




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求 病史 按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫,但對病史采集應(yīng)注意以下幾點:1 對主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤, 避免籠統(tǒng), 如患者訴述頭痛, 應(yīng)仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感,還系真正的疼痛;又如頭昏,究系“頭重足輕”、 “頭昏眼花”,還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。2對主要癥狀有關(guān)的資料,不要遺漏或含混。如昏倒,應(yīng)詢問當(dāng)時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀(面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等) ;又如抽搐發(fā)作,要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間,有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料,患者本人往往不能完全提供,要問目睹者或了解者。小兒、
2、昏迷患者及有精神癥狀者,應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3 必須詳細(xì)了解起病時情況的輕重緩急, 癥狀出現(xiàn)的先后次序, 以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細(xì)回答,尤其是有某些精神障礙的患者,因此往往須反復(fù)詢問。4記錄時,對主訴與現(xiàn)病史,宜盡量保留原來語氣,甚至逐字逐句地按患者原話,加以摘錄。5 采取病史時,應(yīng)注意觀察一般狀況,如:面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸 出或凹陷,面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查起指導(dǎo)作用。 根據(jù)病史及初步觀察, 可以合理地安排檢查計劃,著重檢查的內(nèi)容,如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐
3、病變,則應(yīng)詳查會陰 “馬鞍” 部位, 以確定有無骶部感覺缺失; 懷疑腦部病變, 應(yīng)著重查失認(rèn)癥、 失語、偏癱等。病史提示的這些部位,檢查時要求特別注意。如起立頭暈,應(yīng)查是否直立低血壓;發(fā)作性肢體麻刺,黑朦、 昏倒或提示癲病,可讓患者過度換氣3 分鐘, 觀察有無癥狀及體征出現(xiàn), 上樓無力者應(yīng)觀察其登樓情況; 吞咽困難者可試給東西吃; 過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉,可囑患者作100 次重復(fù)動作和作重癥肌無力藥物試驗。(二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查.精神狀態(tài)意識:是否清晰,有無模糊、澹妄、嗜睡、昏迷等情況。言語:是否清楚,有無不清或失語。情感:有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。智力:記憶力、計算力、理解力
4、、判斷力及一般常識等有否欠缺。 一般檢查頭顱大小如何(眉間至枕外精隆之周徑),有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。四肢 形態(tài),姿勢,有無畸形,活動是否受限,動脈搏動的強弱,周圍神經(jīng)是否增精粗,肌肉有無壓痛等。脊柱 有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。顱神經(jīng)嗅神經(jīng) 用揮發(fā)性芳香物(樟腦、松節(jié)油)分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異?;蜻^敏,是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng)視力:通常用近視力表,近視、遠(yuǎn)視、減退等。視野:用指測法。患者背光與檢查者對面坐,查左眼時,
5、遮右眼,左眼固定注視檢查者右眼,檢查者閉左眼,用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動, 囑患者看見手指時即說出, 必要時用視野計檢查。眼底:用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。瞬目反射:用電筒光照或用手指假擊其中目,觀察是否閉眼。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)瞼裂:大小,是否雙側(cè)對稱,有無上瞼下垂。眼球位置及運動:有無斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。瞳孔:大小、形狀、位置、邊緣,兩側(cè)是否對稱,對光反應(yīng)(直接、間接) 、調(diào)節(jié)反射如何。三叉神經(jīng)感覺:測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍,注意兩側(cè)對比,有無壓痛點。運動:顆頰部有無肌萎縮,張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作,以手按觸
6、顆肌、咬肌、測肌力。反射:角膜反射、下頜反射。面神經(jīng)運動:觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對稱,有無顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。味覺:測 定舌前 2/3 味覺。前庭蝸神經(jīng)(位聽神經(jīng))耳蝸神經(jīng):氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較(林內(nèi) Rinne)試驗,正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo);雙耳骨導(dǎo)比較(韋勃Weber)試驗,正常感到聲音在正中;骨導(dǎo)敏度(許瓦巴赫Schwabach) 試驗; 聽力計檢查 (必要時) 。 前庭神經(jīng): 錯定物位征、 旋轉(zhuǎn)試驗、 冷熱試驗。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動(必要時)副神經(jīng) 囑轉(zhuǎn)頭、聳
7、肩,觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經(jīng) 張口時舌在口腔中的位置,伸舌時舌尖有無偏斜,觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動肌體積 有無肌萎縮、肥大,測量兩側(cè)肌體的周脛。不自主運動注意幅度、速度、部位、程度,隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響。看中舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫(靜止性、姿勢性、意向性)肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。肌張力 捫觸肌的彈性及硬度,作被動運動,體會肌緊張度及阻抗力,痙攣性(折刀樣)肌張力增高,強直性(鉛管樣、齒輪樣)肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈伸。肌力 觀察肢體活動及幅度、是否有力;囑依次作各關(guān)節(jié)的各個方向的主動運動,測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可
8、用握力計測定。肌力的記錄采用六級記分制:0級,為完全癱瘓;I級,可見肌肉收縮,而無肢體移動;n肢體能在床上移動,但不能抬起;出級肢體能抬離床面;IV級,能抵抗阻力的運動;V級, 為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟運動觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作,是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào),注意說話是流流利。進(jìn)行指鼻試驗,快復(fù)輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立(郎堡Romberg)征:囑并足站立, 睜眼、 閉眼, 觀察有無站不穩(wěn)、 傾倒。 起坐試驗:仰臥,兩手置胸前,試坐起, 當(dāng)軀干前屈時,兩下肢翹起為陽性,稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀(小腦病變) 聯(lián)帶運動觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥,兩臂置胸前,
9、試坐起,腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。 仰臥, 檢查者將手置患者足跟下, 腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時,對側(cè)下肢向下壓,檢查者手掌有重壓感,稱胡佛(Hoover) 征。步態(tài) 睜眼、閉眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立?;蜣D(zhuǎn)彎,觀察行走時無異常,描述步態(tài)(如:慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步) 。感覺閉眼,囑受到感覺刺激時,立即回答。先全面粗查一遍,再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū),兩側(cè)上下、左右對比,注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺,繪圖記錄。深感覺檢查關(guān)節(jié)覺( 被動運動覺、位置覺) 、震動覺、深部壓痛(捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸)
10、 。復(fù)合感覺(大腦皮層感覺) 皮膚定位覺,兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感(骨針或指尖觸身體兩側(cè)對稱部位,頂葉病變者對側(cè)軀肢無感覺)等。反射要求被檢查者合作、放松,肢體位置適當(dāng)、對稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng),兩側(cè)對比。深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號: “ 0”無反應(yīng), “ +”減弱、“ +”正常,“ +”亢進(jìn),“ +”陣攣。淺反射檢查腹壁反射(上、中、下部)、提睪反射、跖反射、肛門反射等。病理反射巴彬斯奇( Babinski )征 以骨針足底外緣,由后向前,發(fā)現(xiàn)拇趾背屈,其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性, 見于錐體束徑路障礙。
11、劃足底開始時力量宜輕, 如無反應(yīng), 方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者, 可引起肢體回縮及假陽性反應(yīng)。 也可采用其他方法試驗, 反 應(yīng)相同。如奧本漢(Oppenheim)征:以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓,直到內(nèi) 踝上;恰多克(Chaddock)征:以骨針劃足背外側(cè)緣,由后向前;戈登( Gordon)征:用手 擠壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒,因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手,使腕部輕度背屈,用右手指夾住患者中指,以拇指急速輕彈中指指甲, 引起其他各指掌屈者為陽性 (本反射并非病理反射, 但一側(cè)陽性或較強,有臨床意義,多見于皮質(zhì)脊髓
12、束病變) 。羅索里摩(PoccouiM。)征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者陽性(雖見于錐體束損害,但也見于反射亢進(jìn)者) 。腦膜刺激征頸強直??四嵴鳎?Kernig )征:仰臥,髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,然后伸直其膝關(guān)節(jié),遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基( Brudzinski )頸部征:仰臥,將頭向胸部屈曲, 引起兩下肢屈曲為陽性。植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常,關(guān)節(jié)有無營養(yǎng)障礙,檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗,立毛反射,發(fā)汗試驗等。附一 昏迷患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解,除一般檢查外,神經(jīng)檢查著重以下幾點:(一)意識 包括“覺醒狀態(tài)
13、”和“意識內(nèi)容” (知覺、思維、記憶、情感、意志等) ,確定有無意識;通過問話、針刺皮膚、壓眶等,觀察有無反應(yīng);注意區(qū)別反射性反應(yīng)(如屈曲性脊髓反射、去腦強直等)或隨意性反應(yīng)。意識模糊 覺醒程度降低,對周圍環(huán)境判斷錯誤,注意力不持久,對時間、地點人物的定向力有障礙,可有譫語、錯覺及幻覺?;杷荒苡脧姶碳げ拍軉拘?,但意識仍模糊、反應(yīng)遲鈍,并又迅速入睡?;杳砸庾R完全消失,雖疼痛刺激亦不能喚醒,隨意運動消失。去皮質(zhì)狀態(tài)(無動性緘默、醒狀昏迷)雖有醒睡周期,但無任何意識活動與反應(yīng),除眼球無意識游動外,無自主活動,對疼痛反應(yīng)存在,角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等皆正常,四肢肌張力增高,可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)
14、強直或腦強直。 “閉鎖”綜合征( locked-in syndrome ) 四肢癱,緘默,只能用霎眼來表示意識 存在。(二)呼吸 注意呼吸氣體(酒味、爛水果味、尿味等) ,觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。潮式呼吸過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損,亦見于腦干受損。.中樞性神經(jīng)原性過度換氣呼吸深、均勻、持久,可達(dá) 4070/min。見于中腦受損。.嘆息樣呼吸深吸氣后暫停(23s)與呼氣相互交替,一種延長的吸氣痙攣,見于中腦、橋腦受損,亦見于周圍性呼吸障礙。 共濟失調(diào)性呼吸 呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則,見于延腦受損。(三)瞳孔 注意瞳孔大小、形狀、位置,是否雙側(cè)對稱,及其對疼痛刺激的反應(yīng)。要用強光檢
15、查瞳孔對光的應(yīng),在一般亮度下,正常人的瞳孔直徑為34mm.瞳孔縮小針尖樣瞳孔,直徑v 2mm對光反應(yīng)存在,可見于嗎啡類中毒、橋腦出血(瞳孔直徑可達(dá)1mmi。單側(cè)瞳孔縮?。?3mm,對光反應(yīng)正常,伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗,為霍納( Horner )綜合征,見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝,也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。. 孔擴大 直徑5mm雙側(cè)散大,對光反應(yīng)存在,見于阿托品、一氧化碳中毒等。單側(cè)瞳孔散大,對光反應(yīng)消失,見于小腦幕裂孔疝、動眼神經(jīng)受損。雙側(cè)瞳孔中度擴大(5mrm,光反應(yīng)消失,見于中腦病變。(四)眼球位置及運動注意觀察昏迷患者,在靜止時和被動轉(zhuǎn)動頭位時,眼球的位置及其運動功能。1
16、. 自發(fā)性眼球浮動 多為水平運動,提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時,眼球浮動 消失,固定于中央位置。.靜止時眼球位置眼球固定:位于中央,表明腦干功能完全抑制。同向偏斜:兩眼偏向偏癱對側(cè)(“注視病灶”),表示病灶在大腦半球。兩眼偏向偏癱同側(cè)(“注視偏癱”)表示腦干毀壞性病變上視痙攣:兩眼向上凝視,為四疊體刺激性病變。反側(cè)偏斜( Skewdeviation ) :病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下,對側(cè)眼向上向外,為腦干或小腦病變。. 反射性眼球運動將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動,可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(稱眼腦反射),或用微量冰水()刺激一側(cè)耳的鼓膜,結(jié)果同前(稱眼前庭反射),提示大腦半球(皮質(zhì))損害,而腦
17、干功能完整。若無反射眼球運動,除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外,提示腦干病變。(五)運動功能注意患者體位,肢體姿勢及位置(如足外旋) ,有無自發(fā)動作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動;觀察對疼痛刺激的反應(yīng);檢查肌張力的改變,將肢體提起后放手,有無肢體下落沉重。去腦強直 四肢強直性伸展,牙關(guān)緊閉,頭后仰,上臂內(nèi)收,前臂伸直,髖部內(nèi)收,腳伸直, 足向跖面屈, 可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則, 提示中腦、 橋腦病變, 也見于中毒、 缺氧、低血糖等。去皮質(zhì)強直 上肢屈直內(nèi)收,前臂緊貼前胸,腕、指屈曲,下肢強直性伸直內(nèi)收,足向跖面屈,提示大腦半球病變。反射改變檢查深淺反射、
18、病理反射,如吸吮反射(見于大腦播散性病變) ,掌頦反射、強握反射(提示對側(cè)大腦半球額葉損害) 。附二 失語、失語及失認(rèn)癥的檢查(一)語言的理解要求患者作簡單動作,如閉眼、張口、以手觸鼻,注意有無重復(fù)同一動作(固定現(xiàn)象) 。把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前,醫(yī)生隨便說一種名稱,囑患者 揀出,觀察其能否正確揀出。把一些簡單的圖畫給患者看,要求他說明圖畫的意義。把一些簡單的問話( “你多大年紀(jì)” , “請把你的舌伸出來” )寫在紙上,給患者看,觀察其 能否正確理解、作答。(二)言語的表達(dá)讓患者隨便說話,注意發(fā)音是否清楚,說話是否流利,詞匯是否豐富,醫(yī)生能否聽懂。醫(yī)生說一句話,囑患者
19、重說一遍,觀察其模仿言語的能力。把放在患者面前的日常用物,醫(yī)生指出其中一件,囑患者說出其名稱。書寫能力發(fā)給患者紙筆,讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話(語句簡要,速度要慢,今-天-天-氣-好) ,要求患抄寫寫好的字句(如“醫(yī)院” 、 “母親” ) 。閱讀能力給簡短文章,令其逐句閱讀,詢問其是否理解。計算力 提出簡單數(shù)字,囑患者分別進(jìn)行加減計算、口算、筆算,檢查其計算是否正確。(三)運用功能的檢查 把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中,詢問其應(yīng)如何使用,注意有無反復(fù)把玩或不知所措(運動性失用) ,或錯用(知覺性失用,如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象) 。(四)失認(rèn)癥的檢查無畸形,呼吸運動對稱,呼吸
20、音清晰,未聞及干濕羅音癥。此外可查:.左右定向能力 囑患者做醫(yī)生所要求的運用,如 “請把左手舉起來”, “請把左手示指放在右耳上” 。2. 體像障礙(即對身體各部分的失認(rèn))問患者肢體是否是他自己的,有無自體部位覺缺失( autotopagnosia ) 。 頂 葉 病 變 , 問 患 者 左 側(cè) 癱 瘓 肢 體 是 否 能 力 , 有 無 病 覺 缺 失( anosognosia ) 。二、神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順,男, 50 歲,已婚,漢族,江蘇常熟縣人,現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部,因右半身活動失靈,言語表達(dá)困難 3 天,起步緩慢、握掌手松開困難 34 年,于 1991 年 3 月 29
21、 月11 時經(jīng)門診收容入院,同日記錄。病情由患者的妻子代訴,可靠。今年3月26日晨4時,家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安,問之不答,右半身活動不靈,急送本市XX人民醫(yī)院急診,患者神志清楚,血壓,診斷“腦血栓形成”,給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療,病情無改善。今日上午來本院門診,為進(jìn)一步明確診斷,收容入院。起病前無明顯誘因,病后無頭痛、嘔吐,無發(fā)熱,無大小便功能障礙。高血壓病史7 年,最高,服用降壓藥維持在左右;有高脂血癥3 年。自 15 歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難,如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難,上下車時有僵住感,但反復(fù)多次動作后即可恢復(fù)。 1986 年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查,診斷為先天性肌強
22、直癥,一度用普魯卡因胺治療,無明顯療效。平素身體一般。 2 歲時患過“麻疹” ,否認(rèn)其他急性傳染病史,否認(rèn)幼年疫苗接種史, 1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6 年,絕對癥治療,近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史 8 年,經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟,曾去過安徽、浙江,否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包,不嗜酒。右利者。 18 歲參軍后上軍政大學(xué),轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢,握拳后松開緩慢,母親和一妹體?。蚁祱D見第68 頁) 。醫(yī)學(xué)全在線體格檢查體溫,脈搏78/min ,呼吸 20/min ,血壓。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等, 平臥位,
23、慢性病容, 體檢合作。全身皮膚無黃染、 紫癜、 皮疹。 表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形,外耳道無分泌物,乳突無壓痛。鼻腔通暢,鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損,牙齦無出血,扁桃體不大,咽部無充血。頸軟,無頸靜脈怒張,未聞血管雜音,氣管居中,甲狀腺不大。胸部無畸形,呼吸運動對稱,呼吸音清晰,未聞及干濕羅音。心率78/min ,律齊,各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,無包塊,肝、脾未觸及,肝上界右鎖骨中線第五肋間,肝、脾區(qū)無叩擊痛,腹部無移動性濁音,腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常,肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形,無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清晰,言
24、語表達(dá)困難,不會運動性失語,表情淡漠,智力正常,眼球各方向運動正常,無復(fù)視,瞳孔同大,直徑,等圓,光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢。級,右下肢H出級,右半身淺、深感覺減退(感覺檢查記錄圖見第99頁),右側(cè)肢體深反射活躍,淺反射消失,右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性,膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s,松開時見拇指呈對掌狀,持續(xù) 8s,反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球,持續(xù) 10s。最后診斷(1991-4-1 ).血栓形成,大腦中動脈。左側(cè).高血壓病,出期.高脂血癥.先天性肌強直癥,I型初步診斷.缺血性卒中,頸內(nèi)動脈系統(tǒng),左側(cè).高血壓病,出期.先天性肌強直癥,I
25、型孫士琪孫士琪/鄧倚天入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業(yè)一局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號年齡50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29民族漢病情陳述者患者妻子,可靠主訴右半身活動失靈,言語表達(dá)困難3天;起病緩慢,握拳后松開困難34年。現(xiàn)病史 患者家屬于3月26日晨4時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安, 問話不答,右半身活動不靈,急送浦西醫(yī)院急診,當(dāng)日神清,血壓(140/90mmHO ,診斷“腦血栓形成“。給予活血化瘀、改善 微循環(huán)治療,病情無改善。今日上午來本院門診,為進(jìn)一步診治入院。起病前無明顯誘因,病后無頭痛
26、、嘔吐,無昏迷及抽搐,無發(fā)熱,大小便功能無障礙。在高血壓病史7年,最高(200/120mmHg),服降壓藥維持在(160/100mmHg左右;有高脂血癥 3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難,上下車時有僵住感,但反復(fù)多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查,診斷為先天性肌強直癥,一度用普魯卡因胺治療,無明顯療效。過去史平素體質(zhì)一般,2歲時患過“麻疹”,否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史,1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。系統(tǒng)回顧五官器:無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系:慢性支氣管炎史 6年,天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急,經(jīng)治療
27、,近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系:無心悸、發(fā)綃、水腫,無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。消化系:無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系:無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系:見現(xiàn)病史。余無特殊。運動系:類風(fēng)濕性脊椎炎史 8年,經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史:無。中毒及過敏史:無中毒史,無藥物、食物或接觸物過敏史。個人史:出生于江蘇常熟,右利者。曾去過安徽、浙江省,否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包,不飲酒。18歲參軍上軍政大學(xué),轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子 健在。家族史:父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢,握拳后松開困難。(家
28、族成員發(fā)病情況見下圖)。體格檢查一般狀況 體溫C,脈搏78/min ,呼吸20/min ,淺平,血壓(180/108mmHg ,身高及體重(因 臥床未測);發(fā)育、營養(yǎng)中等;消瘦,平臥位,慢性病容,神志清晰,不完全性活動性失語, 檢查合作。皮膚色澤正常,彈性好,無水腫、紫瘢、多汗,無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱:大小、形狀正常,無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑,分布均勻。眼部:兩側(cè)眼球?qū)ΨQ,無突出,角膜透明,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部:耳部無畸形,外耳道無分泌物,乳突無壓痛。鼻部:外觀無異常,鼻腔通暢,無溢液,鼻甲無肥大,鼻中隔無偏曲,嗅覺存在,鼻竇無壓痛。口腔:口
29、唇色澤好,口腔粘膜無潰瘍,牙齦無出血,扁桃體無腫大,咽部無充血,舌質(zhì)紅,無苔。頸部 頸軟,無靜脈怒張,喉頭及氣管居中,甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部:胸廓左右對稱,未見腫塊或血管擴張。肺臟:呼吸運動兩側(cè)對稱,未聞及干、濕性羅音。心臟:心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處,心濁音界不擴大,心率 78/min ,律齊,各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)nmwV腹部:腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及,肝上界右鎖骨中線第五肋間,肝、脾區(qū)無叩擊痛,雙腎未觸及;無移動性濁音,腸鳴音活躍,78/min。外陰及肛門:外生殖器發(fā)育正常,睪丸不腫大,無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢:脊柱無畸
30、形或叩擊痛,兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙,撓動脈搏動正常,股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查.精神狀態(tài) 意識清晰,情感淡漠,定向力、記憶力、計算力好,理解判斷好,自知力存在。.顱神經(jīng)(1)嗅神經(jīng) 嗅覺正常。(2)視神經(jīng) 視力 近視力左右遠(yuǎn)視力(因臥床未查)視野指測無缺損。眼底視盤邊緣清,生理凹陷存在,動脈變細(xì),銅絲狀,動脈:靜脈 =1:3 ,反光增強,有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在(3)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂對稱,無上瞼下垂,眼球各方向運動正常,無復(fù)視及眼球震顫,瞳孔等大,直徑,等圓,直接、間接光反應(yīng)均存在,調(diào)節(jié)反射好。(4)三叉神經(jīng)右面部痛覺消失,觸覺減退;左面部
31、痛、觸覺存在,顆頰部無肌萎縮,顆 肌、咬肌肌力好,張口下頜無偏斜,角膜反射存在,下頜反射正常。( 5 )面神經(jīng)兩側(cè)面部對稱,無面肌痙攣,露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺,鼓頰右側(cè)漏氣,額紋兩側(cè)對稱,雙眼閉合好,舌前2/3 味覺正常。(6)聽神經(jīng) 雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)骨導(dǎo),Weber試驗居中,Schwabach試驗正常。( 7 )舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無嘶啞,飲水無嗆咳,發(fā)“阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱,懸雍垂略左偏,咽反射遲鈍,舌后 1/3 味覺存在。( 8 )副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭及聳肩運動力均弱,胸鎖乳突肌上部無萎縮。( 9 )舌下神經(jīng)張口時舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌無萎縮及纖顫。運動系統(tǒng)肌體積:軀干及四肢肌肉
32、特別發(fā)達(dá),猶如運動員。不自主運動:無。肌張力:右上肢低,右下肢增高,左側(cè)肢體正常。肌力:右上肢0級,右下肢n出級,左側(cè)肢體V級。共濟運動: 左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn), 左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn), 右側(cè)肢體因活動受限而無法完成,臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運動:無法完成。步態(tài):無法進(jìn)行。其他:睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作,自如。左手握掌5s 后松開,拇指呈對掌狀持續(xù)8s ;反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌,均可見強直性肌球,持續(xù)10s 。感覺系統(tǒng)淺感覺:右半身痛覺消失,觸覺減退,左半身痛覺、觸覺正常,溫覺、冷覺未查,詳見感覺檢查圖。深感覺:右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失,深部壓痛感減弱,右側(cè)肢體正常
33、。見感覺檢查圖。復(fù)合感覺:右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失,左半身正常。反射深反射:左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+ ,右側(cè)+;無髕、踝陣攣。淺反射:右側(cè)腹壁反射消失,提睪反射消失,跖反射消失;左側(cè)均存在。肛門反射存在。病理反射:雙側(cè)巴彬斯奇征,恰多克征,奧本漢征,戈登征,羅索里摩征,右側(cè)何夫曼征+,左側(cè)。腦膜刺激征 頸軟,克尼格征,布魯辛斯基征。植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好,無汗液分泌障礙,右下肢皮溫低于左下肢,無膀胱括約肌功能障礙;皮膚劃紋征+。檢驗及其他檢查血像:紅細(xì)胞計數(shù)4X1012/L,血紅蛋白120g/L,白細(xì)胞計數(shù) 8X109/L,中性78%淋巴22%尿常規(guī)
34、及尿糖:陰性。糞常規(guī):黃軟,成形,鏡檢無特殊。心電圖:竇性心律,左室高電壓。小結(jié)患者男性, 50 歲,于 3 月 26 日晨突發(fā)右半身活動不靈,伴有完全性運動失語 3 天入院。高血壓病史 7 年,高脂血癥史 3 年,起始動作緩慢,握拳后放松困難 34 年,有家族史。體檢:血壓 (180/108mmHg) ,意識清晰,右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱,右側(cè)半身感覺障礙,左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s,反復(fù)多次可正常;叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球,門診肌電圖有肌強直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。最后診斷(1991-4-1 ).血栓形成,大腦中動脈。左側(cè).高血壓病,出期.高脂血癥初步診斷.缺血性卒中,頸內(nèi)動
35、脈系統(tǒng),左側(cè).高血壓病,出期.先天性肌強直癥,I型.先天性肌強直癥,I型 鄧倚天鄧倚天/羅正烈診斷討論及診療計劃患者男性,49歲,既往有高血壓病史7年,服降壓藥維持在(160/100mmHg)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運動性失語,無意識障礙,無頭痛、嘔吐,無發(fā)熱,病前無明顯誘因。再者,患者起步緩慢,握拳后放松困難34年。體檢:神清,血壓(180/108mmHg),右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱,右上肢肌力 0級,右下肢H出級,右半身淺、深感覺障礙,右 側(cè)肢體深反射活躍,淺反射消失,無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀,持續(xù)8s,反復(fù)多次則可正常;叩擊肌肉可出現(xiàn)強直性肌球,持續(xù) 1
36、0s。門診肌電圖檢查符合肌強 直改變。(一)診斷討論 根據(jù)患者主訴及體檢情況,分析如下。定位:左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。定性:患者病前無外傷、發(fā)熱史,有高血壓及高脂血癥史。起病急驟,安靜時發(fā)病,意識清 晰,高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大,待有關(guān)輔助檢查后確定。(二)診療計劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗 。24h尿肌酎及肌酸、CPK 2.攝頭顱正、側(cè)位片。.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。.腦電圖、腦血流圖檢查。.腦血管造影(左頸動脈)。.必要時作腦CT或MRI檢查.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療(詳見醫(yī)囑)。鄧倚天/羅正烈 病程記錄 1991-3-2915:00患者
37、神志清楚,無頭痛、惡心和嘔吐,生命體征平穩(wěn),右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性 質(zhì),征得患者及家屬的同意,擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30 腰穿記錄患者左側(cè)臥位,常規(guī)消毒,以普魯卡因局部麻醉,在腰34間隙進(jìn)針約,穿刺順利,拔出針芯,流出無色透明腦脊液,測初壓 (210mmH2O)留標(biāo)本分別送常規(guī)、生化檢驗。拔針后囑 平臥6h,術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應(yīng),術(shù)后血壓 (150/90mmHg)。 鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者一般情況佳,生命體征基本穩(wěn)定,能進(jìn)半流食,語言表達(dá)欠清,原偏癱肢體 肌力有進(jìn)步,上肢出級,下肢I(xiàn)V級。血脂測定報告,甘油三酯明顯增設(shè);腦脊液常規(guī)和生化檢驗結(jié)果均在正
38、常范圍內(nèi);顱片正常。請示主治醫(yī)師后,囑午后行左頸動脈造影,擬采取溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-30 16:00頸動脈造影術(shù)記錄患者仰臥,暴露左頸部,常規(guī)消毒、局麻,胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進(jìn)針( 17 號穿刺針) ,穿刺順利,見鮮紅色動脈血外噴,放回針芯,固定后推注60%泛影葡胺8ml (稀釋至10ml )二次,先后拍攝正側(cè)位片共 8 張,拔針后指壓止血 5min ,后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適, 安返病房,術(shù)后血壓(150/80mmHg) 。穿刺部無血腫形成,無Horner 綜合征,聲帶無麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班,囑注意頸部穿刺部(如血腫) 、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天 / 羅正烈1991-3-31 主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視病房,詳詢病史,仔細(xì)體檢, 除發(fā)現(xiàn)已獲
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 乳品安全監(jiān)管體系構(gòu)建考核試卷
- 教育文具在遠(yuǎn)程教育中的應(yīng)用考核試卷
- 樂器批發(fā)商的品牌市場渠道開發(fā)考核試卷
- 家用換氣扇產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展模式與實踐考核試卷
- 城市軌道交通的非折返運行與列車調(diào)度考核試卷
- 辦公自動化軟件綜合應(yīng)用考核試卷
- 絲印染在體育用品上的獨特應(yīng)用考核試卷
- 智能設(shè)備多模態(tài)交互設(shè)計考核試卷
- 工傷案例培訓(xùn)課件
- 快手代運營合同范本
- 國際貿(mào)易地理 全套課件
- DB32-T 3129-2016適合機械化作業(yè)的單體鋼架塑料大棚 技術(shù)規(guī)范-(高清現(xiàn)行)
- 腸瘺治療PPT醫(yī)學(xué)課件(PPT 25頁)
- 員工轉(zhuǎn)正評價表
- 道路交通事故責(zé)任認(rèn)定行政復(fù)議申請書范例
- 鄭州大學(xué)圖書館平立剖面效果圖
- 高效液相含量測定計算公式
- 公安機關(guān)通用告知書模板
- 《小學(xué)數(shù)學(xué)課程與教學(xué)》教學(xué)大綱
- 《手機攝影》全套課件(完整版)
- 礦井無計劃停電停風(fēng)安全技術(shù)措施
評論
0/150
提交評論