淺談腦卒中的康復(fù)治療

1、淺談腦卒中的康復(fù)治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 張志強(qiáng)一康復(fù)的定義二康復(fù)恢復(fù)三腦卒中康復(fù)醫(yī)療原則四常用的康復(fù)治療技術(shù)一、康復(fù)的定義 康復(fù)一詞，譯自英語Rehabilitation。是由詞頭re、詞干habilis和詞尾ation，合成而成的。其中re-是重新的意思，habilis是使得到能力或適應(yīng)的意思，ation是行為狀態(tài)的結(jié)果。因此rahabilitation是重新得到能力或適應(yīng)正常社會(huì)生活的意思?？祻?fù)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要是指身心功能、職業(yè)能力、社會(huì)生活能力的恢復(fù)。1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)又把康復(fù)定義為：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會(huì)。 二 康復(fù)恢

2、復(fù) 在我國(guó)語言中康復(fù)(Rehabilitation)與疾病后的恢復(fù)(Recovery)是同義的，Recovery一般是指患病后健康水平下降，治療和休息后健康恢復(fù)到病前水平，亦即達(dá)到了100%的恢復(fù)。但Rehabilitation所指的康復(fù)卻是指?jìng)『蠼】邓较陆?，雖經(jīng)積極處理，但己形成殘疾，健康水平復(fù)原不到原先水平的情況，亦即達(dá)不到100%的恢復(fù)。我國(guó)歷來把康復(fù)作為疾病后完全“恢復(fù)”的同義詞，這使我國(guó)對(duì)康復(fù)的理解與國(guó)際上有相當(dāng)大的差異。這是值得注意的。在香港把Rehabilitation譯為復(fù)康；在臺(tái)灣譯為復(fù)健，這也是我們應(yīng)當(dāng)注意的。三腦卒中康復(fù)醫(yī)療原則（一）掌握好腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

3、對(duì)于可以完全自然恢復(fù)的輕癥患者（短暫性腦缺血發(fā)作和可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損）一般無需康復(fù)治療，但高齡體弱者在臥床其間，有必要進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的預(yù)防性康復(fù)治療（如關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)），以防止出現(xiàn)廢用性并發(fā)癥。對(duì)于重度癡呆、植物狀態(tài)等重癥患者，既是強(qiáng)化康復(fù)治療也難以取得什么效果，重點(diǎn)是加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。介于兩者之間的患者才是康復(fù)治療的適應(yīng)癥。一般認(rèn)為，病情過于嚴(yán)重或不穩(wěn)定患者（如嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、重度代償性心功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛、急性腎功能不全），由于不能耐受、配合康復(fù)治療或有可能加重病情，不易和難以進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，但抗痙攣體位、體位變化和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等預(yù)防性康復(fù)手段，只要不影響搶救，所有

4、患者均可進(jìn)行。一旦這些禁忌癥穩(wěn)定、得到控制和好轉(zhuǎn)，則多又成為主動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證。（二）康復(fù)醫(yī)療是一個(gè)從急性期至后遺癥期的連續(xù)過程，既要注意急性期預(yù)防性康復(fù)，恢復(fù)期促進(jìn)恢復(fù)的主動(dòng)性康復(fù)，又要注意后遺癥期的維持和適應(yīng)性康復(fù)。（三）應(yīng)采取目標(biāo)指向性治療（goal-directed treatment) 在充分進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，由患者、家屬和專業(yè)人員共同制定切實(shí)可行的家庭和社會(huì)復(fù)歸目標(biāo)。 （四）由于腦卒中患者障礙的復(fù)雜性及單一治療效果的局限性，應(yīng)采用綜合的治療和刺激手段。5康復(fù)醫(yī)療應(yīng)從急性期開始在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不在發(fā)展后48小時(shí)即可開始治療，以便盡可能地減輕廢用（包括健側(cè)）。某些誤用很

5、難糾正，故早期正確的訓(xùn)練非常重要。應(yīng)該首先著眼于患者的恢復(fù)性訓(xùn)練，防止習(xí)得性廢用（leamed nouse),不宜過早地應(yīng)用代償手段?？祻?fù)訓(xùn)練要達(dá)到足夠的量才能取得最佳效果，但宜從小量開始，在不引起或加重異常運(yùn)動(dòng)反映的前提下，逐漸增加活動(dòng)量，可采取少量多次的方法，避免患者過度疲勞，引起危險(xiǎn)和強(qiáng)化異常模式。一般而言，患者意識(shí)清楚生命體征穩(wěn)定并且無進(jìn)行性加重表現(xiàn)后一至兩天，就應(yīng)該開始主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練。在不伴有意識(shí)障礙的輕癥腦卒中，病后第二天就可在嚴(yán)密觀察下開始主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，但開始活動(dòng)量要小。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦栓塞近期再發(fā)著可能性大，在未行手術(shù)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，要觀察一個(gè)月左右才能謹(jǐn)慎地

6、開始康復(fù)訓(xùn)練。在腦栓塞患者康復(fù)訓(xùn)練前如查明栓子來源并給予相應(yīng)處理，在向患者及家屬交待有關(guān)事項(xiàng)后再開始訓(xùn)練比較穩(wěn)妥。四 常用的康復(fù)治療技術(shù)一、易化技術(shù)或促進(jìn)技術(shù)（facilitation technique）. 與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí) 本世紀(jì)的前半葉，由于治療小兒麻痹的需要，針對(duì)受累的神經(jīng)和肌肉，進(jìn)行肌肉再教育（muscle reeducation），采取手法肌力測(cè)定和肌力訓(xùn)練，取得了較好的效果。但是，此法適用于周圍神經(jīng)疾患的康復(fù)，而不完全適用于腦損傷后所引起的運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)，如中風(fēng)、腦外傷后的偏癱、腦性癱瘓等。 本世紀(jì)40年代后期開始，國(guó)際上先后出現(xiàn)一些治療腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的技術(shù)與方法，主要有Bobat

7、h方法、Brunnstrom方法、Rood方法及神經(jīng)肌肉本體易化PNF方法等。這些技術(shù)和方法在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中有所發(fā)展，取得一定療效，并逐漸形成了一個(gè)治療技術(shù)體系，稱為神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopment therapy,NDT）和神經(jīng)生理學(xué)療法（neurophysiological therapy,NPT）,統(tǒng)稱為易化技術(shù)或促進(jìn)技術(shù)（facilitation technique）. 這些技術(shù)各具特點(diǎn)，其共同理論基礎(chǔ)為：（1）腦控制運(yùn)動(dòng)而非肌肉。因此，對(duì)腦損傷的康復(fù)要強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式的改善，這是易化技術(shù)概念的核心。（2）應(yīng)用特殊的感覺刺激，特別是本體感覺刺激可改變或易化患者的運(yùn)動(dòng)模式，

8、這是易化技術(shù)的奠基石。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級(jí)的結(jié)構(gòu)，高級(jí)中樞控制較低級(jí)的中樞。因此，腦損傷的康復(fù)治療應(yīng)以重建高級(jí)中樞抑制控制為目的。（4）腦損傷的恢復(fù)遵循一定的順序，即模仿嬰兒正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序。 毫無疑問，易化技術(shù)的產(chǎn)生和應(yīng)用，與肌肉再教育相比而言，是一個(gè)很大的進(jìn)展，它使神經(jīng)康復(fù)技術(shù)從徘徊在周圍神經(jīng)水平躍進(jìn)到中樞神經(jīng)水平，擴(kuò)大和深化了康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐的領(lǐng)域。 但是，80年代初J.H.Carr等認(rèn)為易化技術(shù)的主要不足是結(jié)合患者的實(shí)際需要訓(xùn)練其日常生活的基本功能不夠，分析運(yùn)動(dòng)問題不夠，理論上仍只源于神經(jīng)生理學(xué)的考慮，忽視了近年來運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)等理論成果，同時(shí)在療

9、效上也不夠理想。因此，他們認(rèn)為現(xiàn)代康復(fù)的一個(gè)方向性的工作是將側(cè)重點(diǎn)從易化技術(shù)轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)控制再學(xué)習(xí)（簡(jiǎn)稱運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)或運(yùn)動(dòng)控制模式），從經(jīng)驗(yàn)主義轉(zhuǎn)向應(yīng)用運(yùn)動(dòng)科學(xué)。 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)是Carr等提出的一種運(yùn)動(dòng)療法，它把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程。它主要以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)或功能為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，按照科學(xué)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行教育以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。此法主要用于中風(fēng)患者，也可用于其他運(yùn)動(dòng)障礙的患者。重點(diǎn)是特殊運(yùn)動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練、可控制的肌肉活動(dòng)練習(xí)和控制作業(yè)中的各個(gè)運(yùn)動(dòng)成分，認(rèn)為康復(fù)應(yīng)該是對(duì)患者有意義的、現(xiàn)實(shí)生活活動(dòng)的再學(xué)習(xí)，而不只是易化或練習(xí)非特異性的活動(dòng)。 此新模式關(guān)于運(yùn)動(dòng)控制的主要設(shè)想為：（1）重獲運(yùn)動(dòng)的能力是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程；殘疾人和非殘疾人具有同樣的學(xué)習(xí)需要。（2）以預(yù)期的和變化的兩種形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。把姿勢(shì)調(diào)整和患肢運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來。（3）特殊的運(yùn)動(dòng)作業(yè)控制最好通過練習(xí)該作業(yè)來獲得；同時(shí)，這樣的作業(yè)需要在各種環(huán)境中