心血管病用藥的幾個常見誤區(qū)

1、心血管病用藥的幾個常見誤區(qū)藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預(yù)防CHD二級預(yù)防臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （1）盲目給藥、方向不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個人經(jīng)驗用尚未公認(rèn)的療法 （2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制 建議：學(xué)術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療 舉例1：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）例1診斷：CHD，勞力性AP；高血壓3級；血脂異常，代謝綜合征。 正用治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX

2、降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷 “打活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。堅持循證醫(yī)學(xué)+個性化，把握方向、合理用藥:“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （2）依據(jù)不足、片面用藥、缺乏針對性（1）診斷不正確 （2）病情評估不準(zhǔn)確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥（4）用藥的針對性不強(qiáng) 選藥無據(jù)/低效，隱藏風(fēng)險 - 用藥的針對性不強(qiáng)例2: X胸片觀察肺淤血，C/T對肥胖較心超的LVd高估。輕度心功不全，無必要用洋地黃及利尿劑空間留給ACEI/ARB、b阻滯劑。臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （3）配伍不當(dāng)，效率低下 如，高血

3、壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標(biāo)達(dá)標(biāo)，如血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標(biāo)為延長生命、改善生活質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)靶器官，并貫穿用藥的全過程。 應(yīng)該： 選藥合適、使用及時、 劑量適當(dāng)、一藥多效例3： 國內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)，不用短效硝苯地平因它對心血管高危者長期預(yù)后有害。 英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。據(jù)2007 中國高血壓就相當(dāng)于3個危險因素。應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治療。值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。 “五達(dá)標(biāo)” 全面控制心血管多重危險因素臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （4）不連續(xù)、非動

4、態(tài)、未適應(yīng)病情的變化 如心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥時：1）若面罩吸氧效不佳，血動學(xué)不穩(wěn)，擔(dān)心“輔助呼吸增加胸壓”，未用呼吸機(jī)，低氧惡化；（2）擔(dān)心“靜脈與口服合用作用疊加”，在靜時，不合用口服藥；（3）未個性化方案，未盡快達(dá)標(biāo)，用藥環(huán)節(jié)銜接不好，未能平穩(wěn)過渡，長期維效。例4： 靜脈與口服藥同步用，合理交替，平穩(wěn)過渡。 有人擔(dān)心“靜脈與口服藥疊加作用”，故未及時合用口服藥，而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。配合非藥物療法，進(jìn)行二級預(yù)防。 急性期用半衰期短的藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)有效，增加順從性。ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG靜滴，15-20 g/ min始，每5-10min增5-10

5、g/ min ，至合適量-滴定療法。 靜滴同時，口服長效藥，療效平穩(wěn)過渡。2-3天，口服藥穩(wěn)態(tài)，遞減靜脈藥。血壓下降時，找原因（容量不足，酸中毒等），及時糾正；適當(dāng)調(diào)劑量。掌握藥物吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：半衰期：5個半衰期能消除95%的藥物，7個消除99%。譬如，美托洛爾半衰期68小時，每日23次，3040小時才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗劑時，最好用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利、替米沙坦，選合適劑量及間隔，監(jiān)測。 以藥代學(xué)、藥效學(xué)、個性化為參考選藥，動態(tài)調(diào)整。如，高血壓2個血壓峰(6-10Am和2

6、-5Pm)。長效藥每晨服，若未能平穩(wěn)，可換用更長效藥，或增加次數(shù)。目標(biāo)時間前+藥物吸收后起效時間。臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （5）劑量不合適、未體現(xiàn)個體化劑量未因人、因時、因病情而異。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過小或過大，未以適當(dāng)速度將劑量滴定至目標(biāo)量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！據(jù)病情定量，如UAP：用較大量，尤中青年患者、心功尚可，盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)例5: 他汀類藥，高危病人，應(yīng)強(qiáng)化，ACS可沖擊量。目標(biāo):血LDL-C70-80 mg/dL 。 目前，阿托伐他汀降LDL C、穩(wěn)定斑塊、改善預(yù)后等證據(jù)最多。必要時：他

7、汀類+膽固醇吸收抑制劑。 平板運(yùn)動試驗評價穩(wěn)定性冠脈功能， 陽性/典型心絞痛、而藥效不佳時，就有必要介入/搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)與功能及缺血情況評價相結(jié)合。注意個性化要點(diǎn)：1）病人的病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對藥物代謝的快慢類型。2）藥物的個體化特點(diǎn)， 如美托洛爾每日12.5mg-200mg，劑量差別大。3）Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時，觀察心率和/或抑制房室傳導(dǎo)作用。4）藥物受食物影響，華法林、胺碘酮。5）避免耐藥性，如硝普鈉、硝甘等。6）藥物代謝的時間動力學(xué)及其劑型差異。負(fù)荷量、維持量、或加強(qiáng)量。臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （6）其他：用藥速度、濃度不適當(dāng)用藥速度

8、、加藥間隔及輔助用藥等不合適：（1）某些抗心律失常的藥物 （2）用藥間隔不適當(dāng)過長：擅自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長套管，同開2靜脈、滴速減半例6：心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速。以前用藥史：發(fā)作時普羅帕酮注射液70mg再以20 ml液體稀釋，10分鐘靜推；有時靜注ATP，雖不稀釋，幾秒內(nèi)，未立即繼以液體沖洗。終止效果往往不理想。靜注普羅帕酮70mg，不稀釋，5分鐘, 15分鐘后室上速仍未止，70mg重復(fù)靜注，一半時終止，停注。 ATP靜注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液體沖洗。室上速終止。 大多bolus注射以3-5分鐘為宜，過短引起不良反應(yīng)，如有人1minIV利多卡因100 mg引起驚厥；過長，有效濃度過低，如普羅帕酮。 半衰期短的藥物靜滴同時，服半衰期長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。心血管病急性/住院期，先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （7）從科學(xué)指南到醫(yī)療實踐中存在缺口（1）未理解灰色區(qū)域和限制性，指南執(zhí)行不力或過分機(jī)械照搬（2）不知：如何落實臨床指南，尚須填補(bǔ)缺口：理論-實踐，知識-