中國2型糖尿病防治指南重點內容（全文）

1、中國2型糖尿病防治指南重點內容(全文)(中國糖尿病防治指南項目是以九五國家糖尿病防治規(guī)劃綱要”為依據， 堅持預防為主的方針，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員楊文英教授的 領導下，組織全國專家制定的。目的是進一步統(tǒng)一和規(guī)范全國糖尿病的防 治工作。糖尿病診斷與分型我國采用WHO (1999年)糖尿病診斷標準。糖尿病診斷應盡可能依據靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。 若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜服血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關系 來確定。目前常用的診斷標準和分類有WHO 1999標準俵1)1 和美國糖 尿病學會(ADA) 200

2、3年標準2。表1糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999 (mmol/L)FBG2h PBG正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IFG )6.1 7.07.8糖耐量減低(IGT)7.07.8- 7.011.1注:IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR ,即糖尿病前期）ADA的IFG切點為25. 6 mmol/L, IFG下限切點下調，擴大了糖尿病的高危人群,對糖 尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義2-5。但目前對空腹血糖在Z5.6 一 6.0 mrnol/L人群發(fā)生人血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的 證據。我國空腹血糖異常切點仍用WHO的標準。空腹血漿葡萄糖或75 g 葡萄糖口服

3、負荷試驗（OGTT）后2小時血糖值可以單獨用于流行病學調查 或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的 調查是同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值。就臨床診斷而言,急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可岀現暫時血糖增高,若沒有明確的高血 糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查（表2）。表2糖 尿病的診斷標準1.糖尿病癥狀加隨機血糖211.1 mmol/L（200 mg/dl）（典 型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降;隨機血糖指不考慮上次用餐 時間，一天中任意時間的血糖）或2.空腹血糖-7.0 mmol/L （126 mg/dl）（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱

4、 量）3.75 g葡萄糖負荷后2小時血糖211.1 mmol/L （200 mg/dl）注無糖 尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷糖尿病的分型（WHO ,1999 ） 1.1型糖尿?。?）免疫介導。特發(fā)性。2. 2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病。（1 ）B細胞功能遺傳性缺陷。（2）胰島素作用遺傳性缺陷。（3）胰腺外分泌疾病。（4）內分泌疾病。藥物和化學品所致糖尿病。（6）感染所致。（7）不常見的免疫介導糖尿病。（8） 其他與糖尿病相關的遺傳綜合征。4.妊娠糖尿病下列血糖狀態(tài)應做 OGTT大多數篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機血糖作為第一步檢查。然而，流行病學研究結果提示，若使用目前的診斷標準

5、，有相當數量 的人可能僅有空腹血糖或負荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢 查，則可能會被誤認為正常。所以建議只要是已達到糖調節(jié)受損的人群，均應行OGTT檢査，以降低糖尿病的漏診率。需要強調的是糖化血紅蛋白(HbA1c)不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期,同樣OGTT檢查也 不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿??？單依據血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的 酮癥酸中毒,有時在2型糖尿病也會出現?；颊咂鹗嫉姆诸愑袝r的確很困 難。年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在青年人群中發(fā)病率相近OLADA開始起病時類 似

6、于2型糖尿病,但在數月或數年之內將會很快進展為胰島素依賴性。盡 管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上,然而在太平洋島嶼的居 民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人,20-30歲年齡組發(fā)病的人 數逐漸增加而且目前同樣的情形也出現于青少年前期兒童(表3)。表3 1 型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕。體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒,空腹或餐后的血清C膚出現免疫標記:谷氨酸脫梭酶濃度低(GAD)抗體，胰島細胞抗體(ICA),胰島抗原(IA2)抗體因此如果對診斷有任何不確定時,可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據對治療的初始反應再重新評 估。包括ASD

7、IAB (Asia Diabetes Study Group)在內的許多研究結 果提示，血清c膚和谷氨酸脫竣酶(GAD)抗體的檢測有助于鑒別診斷6o兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會關注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷 增加7-8。國內目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學統(tǒng)計 資料。大多數2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強的2型糖尿病家族史。極少數為急性起病,表現為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島 素治療，ADA和美國丿修斗學會在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應作鑒 別(表 4

8、)10o表4青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病癥狀不明顯臨床特點體重下降 多尿 煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性高發(fā)病率族群 黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性GAD抗體陽性ICA512陽性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身 免疫性疾病有無口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變一胰島素抵抗和胰島素分泌受損8.11?？诜堤撬幬锔?據作用機制的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺服類和格列奈類)和非促 胰島素分泌劑(雙

9、弧類、嚷哩烷二酮類和a糖昔酶抑制劑)。磺服類藥物 和格列奈類藥物直接刺激胰島素分泌;嚷哇烷二酮類藥物可改善胰島素抵 抗;雙腮類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸岀;a-糖昔酶抑制劑主要延緩碳水 化合物在腸道內的吸收12,45。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。飲食和運動是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,但往往很難使血糖控制長期達標，應及時采用藥 物治療。雙弧類藥物目前臨床上使用的雙弧類藥物主要是鹽酸二甲雙賦雙腮類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血 糖，許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙脈作為超重和肥 胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，

10、有些指南還推薦為非肥胖2型 糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗顯示，二甲雙脈可以使HbAlc下降1 % 一 2%,UKPDS亞組試驗顯示可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和 死亡率16。此外，雙脈類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的 進展17。單獨使用二甲雙腮類藥物不導致低血糖，并有使體重下降的趨 勢,但常常引起胃腸道不適等副作用，二甲雙腮與胰島素或促胰島素分泌 劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。雙弧類藥物罕見的嚴重副作用 是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙脈類藥物禁用于腎功能不全血腮配水平男性 133 Rmol/L(1.5 mg/dl),女性 124 umol/L (1.4 mg/dl)或腎

11、小球濾 過率7. 0 mmol/L （126 mg/ dl）和（或）隨機血糖X1.1 mmol/L(200 mg/d1)應在2周內重復測定。2.所有妊娠婦女應在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：(1) 一步法:進 行75克OGTT檢測。 (2)兩步法:先行50克OGTT進行初篩，服糖 后I小時血糖高于7. 2 mmol/L (130 mg/dl)者進行75克。GTT。(二) 計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備11,24I.糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施。應告知已妊娠婦女在 妊娠期間血糖強化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險，2. 在計劃妊娠之前

12、，應認真地回顧如下病史和進行相應的檢查：(1)糖尿病 的病程。(2)急性并發(fā)癥,包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖。 (3)慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經系統(tǒng)病變。(4)詳細的糖尿病治療情況。(5)其他伴隨疾病和治療情況。 (6)月經史、生育史、節(jié)育史。家庭和工作單位的支持情況。3.由糖尿病醫(yī)師和婦產科醫(yī)師評估是否適于妊娠。4.如計劃妊娠應在受孕前進行如下準備：(1) 開始口服葉酸。(2)停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。(3) 嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測?？崭寡强刂圃?.9-5.6 mmol/L(70-100 mg/dl),餐后血糖在 5. 0-7. 8 mmol/L (90-140

13、 mg/dl)范圍，HbAlc 控 制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.0%以下。嚴格將血壓控制在130/80 mm Hg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑。(5)停用他汀類及貝特類調脂藥物。(6)檢查有無視網膜病變并對視網膜病變加強監(jiān)測治療。(7)加強糖尿病教育。(8)戒煙。(三)妊娠期間糖尿病的管理8,11,24(1 )應盡早對妊娠進行診斷,在確診后，應盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。1 -2周就診一次。（2）進行針對妊娠婦女的糖尿病教育。通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件

14、者每日測定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制 的目標是空腹或餐前血糖3.9-5.6 mmol/L #餐后2小時血糖4.4-6. 7 mmol/L;HbAlc盡可能控制在6.0%以下。（4）飲食i枝！J應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重。（5）血壓應該控制在130/80mm Hg以下。 每3個月進行一次眼底檢查并做相應的治療。（7） 加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護,常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。（8）如無特殊情況，按預產期分娩;并盡量采用陰道分娩。（9）分娩時和產后加強血糖監(jiān)測,保持良好的血糖控制。（四）分娩后糖尿病的管理11,24（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意

15、血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的 管理與一般糖尿病患者相同。（2）妊娠糖尿病使用胰島素者多數可在分娩后停用胰島素（I型糖尿病除外）。分娩后血糖正常者應在產后6周行75 克葡萄糖OGTT,重新評估糖代謝情況并進行終身隨訪。（五）糖尿病合 并妊娠時的特殊問題11（1）視網膜病變:糖尿病視網膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療（有適應證者） 可減少糖尿病視網膜病變加重的危險性。（2）高血壓:無論是妊娠前已有 的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā) 癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓。應避免使用血管緊張素轉換酶抑制劑 （AC

16、EI）、血管緊張素11受體阻斷劑（ARB）, B受體阻滯劑和利尿劑。（3） 糖尿病腎病:妊娠可加重己有的腎臟損害。在輕度的腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退;已岀現較嚴重腎功能不全的患者血清弧醉 265 umol/ L （3 mg/d1）,或腎小球濾過率 50 mlmin-11.73 m2,妊娠可 對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影 響。（4）神經病變:與糖尿病神經病變相關的胃輕癱、尿儲留、對低血糖的防衛(wèi)反應差和直立性彳氐血壓可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難 度。（5）心血管病變如潛在的心血管疾病未被發(fā)現和處理,妊娠使死亡 的危險性增加。應在妊娠前仔細檢查心血

17、管疾病證據并予以處理。有懷孕 愿望的糖尿病婦女心功能應該達到能夠耐受運動試驗的水平。兒童和青少年糖尿病2,8,11,34兒童和青少年主要是罹患1型糖尿病,但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加。兒童和青 少年糖尿病的診斷仍根據WHO 1999標準。根據病史，查體（包括體重， BML腰圍），尿酮體等檢查評估其類型。有時區(qū)分兒童和青少年糖尿病的 類型很困難，當患兒貌似2型糖尿病時，仍應注意有1型糖尿病或其他類 型糖尿病的可能。有條件的單位應進一步測定B-細胞自身抗體和C-肽釋 放水平，有助于分型診斷。（-）1型糖尿病目前認為病因是在遺傳易感性的基礎上，外界環(huán)境因素（可能包括病毒

18、感染）引發(fā)機體自身免疫功 能紊亂,導致胰島B細胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發(fā)糖尿 病。我國兒童青少年（0-14歲）1型糖尿病的發(fā)病率約為0.6/10萬，屬低 發(fā)病區(qū)，但由于我國人口基數大，故1型糖尿病患者的絕對數不少于100 萬。1 .臨床表現（1 ）起病較急,常因感染或飲食不當發(fā)病，可有家族史。（2）典型者有多尿、多飲、多食和消瘦的三多一少癥狀。 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現為疲乏無力，遺尿，食欲可降低。（4）約20%一 40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。2.治療方案及原則 1型糖尿病的治療目的是降氐血糖、消除癥狀，預防和延緩各種急、慢性并 發(fā)癥的發(fā)生。提高生活質量，使糖尿病患兒能

19、與正常兒童一樣生活和健康 成長。（1）胰島素治療兒童1型糖尿病一經確診常需終生依賴外源性胰島素替彳弋治療。由于患兒胰島殘余B細胞功能有差異，胰島素治療要 注意個體化，控制目標見表5。（2）飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質的供應。應避免高糖高脂食物,多選擇高纖維素食物， 烹調以清淡為主。5兒京和有少骨：1預帖尿JW押制R標3分期血整蜂慎范說HbAlc5.6 10.0 ounol/L6.1 *11.1 mmokLofiti.a發(fā)生岐血整0-6歲）學齢期()00-1305.0-10.0(110-200 /S.6*I0.0bu1/L

20、g612夕）專6聊和靑夕年坷(90-lg0mdl)5.0-7.2mVL(100-iWm/dl)7.5%而薛發(fā)肅i*瞼te鶏低“35 歲(90-150 Wdl)希技號出發(fā)rrti精神攸做On無過多HU 發(fā)生.能達一人-一-i_? 髪以下定時定量，少量多餐，最好是1日3次主餐和3次加餐。應注意進 正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間及作用時間相配合。（3）運動治療 兒童型糖尿病患者病情穩(wěn)定后都可以參加學校的各種體育活動， 這對糖尿病的病情控制有良好作用。運動方式運動量應個體化，循序漸 進，強度適當，量力而行，注意安全,包括防止運動后低血糖。（4）心理治療和教育是糖尿病患兒綜合治療的一部分，社會、學校

21、和家庭都應給予糖尿病兒童更多的關心和愛護，使他們能與正常兒童一樣健康成 長。要加強血糖的自我監(jiān)測（SMBG）（6）門診隨訪一般患兒至少每2-3個月應到糖尿病?？崎T診復查一次。每次攜帶病情記 錄本，以供醫(yī)生對病情控制的了解，作為指導治療的依據。 每次隨 訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2小時血糖和 糖化血紅蛋白。 每半年至1年檢測一項血脂譜、尿微量白蛋白、眼 底以及空腹或負荷后C肽水平,以早期發(fā)現糖尿病的慢性合并癥,并了解 胰島B細胞的功能變化。 Q2型糖尿病11,14,24 隨著肥胖兒童 的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢。 1.臨床表 現 發(fā)病較隱匿，多見

22、于肥胖兒童,發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦， 不易發(fā)生酮癥酸中毒,部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下。 2. 治療方案及原則 (1)飲食治療:飲食控制以維持標準體重、糾正已發(fā)生的 代謝紊亂和減輕胰島p細胞的負擔為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而 異。(2)運動治療:運動治療在兒童青少年2型糖尿病的治療上占有重要 的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進生長 發(fā)育。運動方式和運動量的選擇應該個體化，根據性別、年齡、體型、體 力、運動習慣和愛好制訂適當的運動方案。 (3)藥物治療:原則上可先用 飲食和運動治療，觀察2-3個月,若血糖仍未達標者，可使用口服降糖藥 或胰島素治療

23、以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成 人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測這些藥物對兒童和青少年2型 糖尿病有效。藥物的選擇及應用基本上與成年人相同。值得注意的是，這 些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估。FDA僅 批準二甲雙弧用于10歲以上兒童患者。用藥應體現個體化，在多數情況 下，特別對于超重或肥胖的患者，二甲雙腮作為首選藥物。與磺脈類藥物 相比,在控制HbAlc水平相當時，二甲雙腮不易發(fā)生低血糖，同時有一定降低甘油三酯和膽固醇水平的作用。胰島素的應用和注意事項與兒童1型 糖尿病相同。（4）加強心理教育和自我血糖監(jiān)測（SMBG）。（5）控制目標:保持正

24、常生長發(fā)育,避免肥胖或超體重，FBG 7.0 mmol/L , HbAlc 60歲的糖尿病患者（西方國家 65歲），包括60歲以前診斷 和60歲以后診斷為糖尿病者。（一）老年糖尿病的特點1 .老年糖尿病絕大多數為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡 而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為W%- 20%。2.老年糖尿病多數起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現。3.部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現，如高血糖高滲狀態(tài),心、腦血管意外以及視力改變等。4.特殊表現:少數老年糖尿病患者表現為體溫低、多汗、神經性惡病質、肌萎縮 和認知功能

25、減退。（二）老年糖尿病的并發(fā)癥111 .急性并發(fā)癥老年糖尿病患者嚴重的急性代謝并發(fā)癥常為高血糖高滲狀態(tài)，死亡 率高。2.慢性并發(fā)癥（1）心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因,約80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。（2）老年糖尿病周圍神經病變和自主神經病變均隨增齡而增加。（3）老年糖尿病患者白內障、視網膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多。（三）老年糖尿病治療的注意事項11,14,24老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應考慮到老年人的特點。老年糖尿病多屬于2型糖尿病,多數病情 較輕，因此如單純飲食和運動治療達不到要求者，在選擇口服降糖藥時， 應注意以下事項：1.老年人隨年齡增長多器官

26、功能減退，伴腎、心、肺、 肝功能不全者，忌用二甲雙服。2.有心功不全者避免使用嚷哩烷二酮類藥物。3.避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的磺脈類降糖藥，以避免低血糖。4.可選擇。a 一糖昔酶抑制劑,或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據血糖變化調整劑量。因老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，因此在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控 制血糖14。血糖控制目標應遵循個體化原則,可略寬于一般人。(四)老年糖尿病的篩查和預防1.老年人是糖尿病的高危人群,預防是關鍵。要從中年開始預防，對45歲以上人群應每年例行空腹及餐后血糖檢 查。2.老年人保持健康生活方式和生活習慣是預防糖尿病的基礎。糖尿病圍

27、手術期的處理糖尿病患者圍手術期的正確處理是醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加 手術風險3435。此外，手術應激可使血糖急劇升高，造成精尿病急性 并發(fā)癥發(fā)生率增加,這也是術后病死率增加的主要原因之一;另一方面，高 血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲36,37。圍手術期正確處理需 要外科醫(yī)生、糖尿病專家及麻醉師之間很好的溝通與協(xié)作81 ,主要包括 以下幾個方面：1 .術前準備及評估 (1)對于擇期手術，應對血糖控制 以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病， 自主神經病變及腎病。術前空腹血糖水平應控制在8mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖

28、控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療?？诜堤撬?控制良好的患者手術前當晚或手術當天停用口服降糖藥，大中手術應在術 前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對于急診手術，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質平衡紊亂，如有，應及時糾正 34,36。2.術中處理（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時,術中 不需要使用胰島素36。（2）在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.0-11 mmol/L。術中可輸注5%葡 萄糖液100-125 ml/h ,以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代 替分

29、別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法&36,38,并根據血糖變化及時調 整葡萄糖與胰島素的比例39。3.術后處理（1）在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注,恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2） 對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于6.1 mmol/L）,通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0 mmol/L范圍內，可改善預后8,35,40。T殳的目標6.0-10.0 mmoUL 在某些情況下更為合適8。（3）中、小手術術后血糖應控制在5. 0-11.0mmol/L之間。在控制血糖同時，應注意嚴格防止低血糖。糖尿病與感染糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差

30、的患者更為常見和更 為嚴重。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán),即感染導致難以控制的高 血糖，而高血糖進一步加重感染8。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染 也是糖尿病的重要死因之一。1 .糖尿病感染易感性機制是機體細胞及體液免疫功能減退;局部因素，如血管及周圍神經病變;其他因素有由糖大幅度波動等42。2.糖尿病患者常見的感染有泌尿系感染、肺炎、肺結核、膽道感染、皮膚感染、夕卜耳炎和口腔感染8。（1）泌尿系感染?？蓪е聡乐氐牟l(fā)癥,如嚴重的腎孟腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞殂口 敗血癥8, 43,461。常見的致病菌是人腸桿菌及克雷白菌8。（2）肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。毛霉菌

31、病及曲霉病等 呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者47-48 e（3）糖尿病患者結核的發(fā)生率顯著高于3灘尿病患者，并且非典型的影像學表現在糖尿病患者中 更多見48-49。（4）皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，常見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭阻性菌 及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發(fā)生率增加，并且導致牙齒松動50。 外耳炎常常是被忽略的感染灶。糖皮質激素與糖尿病1 .糖皮質激素廣泛用于多種炎性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物，長 期應用或單次應用均可以促發(fā)或加重糖尿病,這種作用通常是劑量依賴性 的。當停用糖皮質激素后，糖代謝通常會恢復至用藥之前的狀態(tài)。但

32、是， 如果用藥時間過長，則可能不能恢復正常8,51-54。2.非糖尿病患者在使用糖皮質激素之前或療程中應每隔一段時間進行一次血糖監(jiān)測。3. 糖尿病患者在使用糖皮質激素過程中應嚴密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相 對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。 其次，在使用糖皮質激素的同時，應加強降糖治療。隨著糖皮質激素劑量 的改變，降糖治療應及時調整 胰島素治療常作為首選8,53,55-56。抑郁癥糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿患者群57。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并發(fā)癥明顯高于非抑郁糖尿病患者。有證據表明抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情，抗

33、抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某些抗抑郁藥似乎對 血糖控制不利58?？偟膩碚f,改善糖尿病患者的代謝異常和抑有B癥狀， 幫助患者及早擺脫不良心理，恢復自信,有助于提高他們的生活質 量。 精神疾病、HIV /AIDS和糖尿病 治療精神異常和HIV/AIDS 的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危 險?？咕癫∷幬铮ㄌ貏e是第二代藥物）可增加發(fā)生肥胖、2型糖尿病和血 脂異常的危險，ADA已發(fā)表了關于抗精神病藥物與糖尿病的共識報告 59。治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉錄酶病毒藥物可導致血脂異常和胰 島素抵抗尤其是使用蛋白酶抑制劑時60。建議在選擇精神疾病和抗

34、HIV 感染的治療方案時要考慮這些不良反應。開始上述藥物治療前，應檢查患者的血糖和血脂，詢問是否存在其他危險因素,如高血壓，肥胖，吸 煙史和家族史。建議使用抗精神病藥物的患者每個月測量血糖和體重一次，治療過程中體重增加者應進行常規(guī)血液生化檢查?？傊?臨床醫(yī)生 應權衡治療帶來的益處以及可能與之有關的代謝并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥視網膜病變和失明糖尿病視網膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂,其他的危險因素還包括妊娠 和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這 些眼病包括白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變 等。糖尿病視網膜病變是導致成年人群

35、失明的主要原因61 。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%岀現視網膜病變，g%有嚴重視力 喪失62。2001年中華醫(yī)學會糖尿病學分會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進行的回顧性分析發(fā)現，2型糖尿病并發(fā)眼病者 占35.7% 63 ,2型糖尿病視網膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上 升110糖尿病視網膜病變可分為早期的非增殖型糖尿病視網膜病變（NPDR）和晚期嚴重的增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）。在NPDR中,微 血管瘤、岀血、硬性滲出、棉絮斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠樣改 變是常見的眼底特征。而PDR的特點是出現新生的異常血管、玻璃體岀 血及纖維狀癱痕。NPDR

36、的另一個并發(fā)癥是發(fā)生黃斑水腫，以接近黃斑中 央部位出現腫脹及硬性滲岀沉積為特點。篩查所有糖尿病患者從確診之日起，應每年由具有眼科專業(yè)水準人員做全面的散瞳眼底檢查及視 力評估。如果已發(fā)現視網膜病變，則增加檢查頻率（如輕度NPDR應每6-12個月檢查一次，重度病變應每3 -6個月檢查一次）。治療積極控制高血糖、高血壓16,23,64和血脂異常可以防止或減慢視網膜病變的進展。如果出現下列情況，應轉診至眼科,由專科醫(yī)師處理：1 .增殖型或增殖前期視網膜病變。2.黃斑水腫或視網膜中心凹的一個視盤直徑內出現視網膜病變。3.無法清楚地看到視網膜（如白內障）。4.無法解釋的視力減退。對于嚴重的視網膜病變，及時

37、給予激光光凝固治療,可有效防止視力喪失65-66。腎臟病變 糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高67。 2001年國內住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為 34.7% 63。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量 白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌醉上升，最終發(fā)生腎功能衰 竭，需要透析或腎移植。隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險性也會明顯增高。因此,微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，都應視為 心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格 控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。篩查 每年都應做腎臟

38、病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī),檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現明顯的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性腎病)，但是會 遺漏微量白蛋白尿。檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌配的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結果異常，則應在3個 月內重復檢測以明確診斷。微量白蛋白尿白蛋白/肌配男2 5-25.0mg/ mmol(22-220 mg/g);女:3. 5-25.0mg/mmol (31-220 mg/g)o大量白蛋白尿白蛋白/肌配 25.0 mg/mmol(220mg/g)(男、女)。應每年檢測血清肌配濃度。確診糖尿病腎病前必須除 外其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查11e應考

39、慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無糖尿病視網膜病變時出現持續(xù)性血 尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌配濃度卻相對較高者。治療 首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素n受體阻斷劑(ARB),即 使血壓正常,亦應該使用68-70。注意檢測血清肌醉和血鉀的變化，特 別在用藥初期。應積極治療高血壓，血壓目標值應維持在130/80 mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應控制在125/75 mm Hg以下。通常需要 多種降壓藥聯(lián)合應用。積極控制血糖和其他D血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。糖尿病神經病變糖尿病診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關。神經功能檢

40、查發(fā) 現60%-90%的患者，有不同程度的神經病變,其中30%-40%的患者無癥狀11。2001年國內調查發(fā)現，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經病 變63。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病 變的患病率更高11o糖尿病神經病變包括局部神經病變、彌漫性多神經病變（近端和遠端多神經病變）和自主神經病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌 尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）。治療的目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療;給予維生素B1、B12或甲基B12等神經營養(yǎng)素;改 善神經微循環(huán);止痛以及針對體位性低血壓、尿儲留、肌無力、感覺

41、缺如或 減退、勃起功能障礙的治療等11o糖尿病神經病變有許多特征，其中最常見且最重要的是周圍神經病變。末梢感覺的逐漸喪失通常是無癥狀 的，然而卻會增加足潰瘍和截肢的危險。少部分周圍神經病變患者足部會 出現疼痛，呈燒灼感或針刺感，夜間加重。疼痛的治療通常無法令人滿意, 但有證據顯示三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥，例如加巴噴汀有較好療效71 所有催患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育,以降低發(fā)生足部 潰瘍的幾率72。糖尿病足糖尿病足是糖尿病嚴重的和治療費用很高的慢性并發(fā)癥之一,嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相 對危險性約為非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā) 的，15%

42、左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預防和治療足潰瘍 可以明顯地降低截肢率73。糖尿病足發(fā)病的基本因素是神經病變、血管病變和感染。這些因素共同作用，可導致組織的壞死、潰瘍和壞疽 8。神經病變可有多種表現，但與糖尿病足發(fā)生有關的最重要的神經病變是末梢神經病的感覺減退。由于感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發(fā)現足部受到的損傷。糖尿病自主神經病變所造成的皮膚干燥、教裂和 局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。周圍大動脈閉塞病變可以引起 間歇性跋行，而周圍小動脈閉塞病變多見是引起缺血性足潰瘍，或加重了 在感覺減退基礎上的足病變。有嚴重周圍

43、動脈病變的足潰瘍患者，首先應 該采取措施改善血液供應,否則足潰瘍難以好轉。糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因 素。糖尿病足潰瘍合并的感染,大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭 氧菌的混合感染。糖尿病足的預防糖尿病足的治療十分困難，但預防則十分有效11。預防糖尿病足的關鍵點在于:定期檢查和識別患者 是否有糖尿病足的危險因素；(2)教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足 的保護;穿著合適的鞋襪;去除和糾正容易弓I起潰瘍的因素。糖尿病足的危險因素75病史:以往有過足潰瘍或截肢;獨居;經濟條件差;不能享受醫(yī)療保險;赤足行走視力差;彎腰困難;老年合并腎臟病變等。

44、神經病變有神經病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺減退、刺痛或疼痛，尤其 是夜間的疼痛。血管病變:間歇性跋行;休息時疼痛;足背動脈搏動明顯減弱或消失;與體位有關的皮膚呈暗紅色。皮膚異常:顏色呈暗紅、發(fā)紫; 溫度明顯降低;水腫;趾甲異常;臍服;潰瘍;皮膚干燥。骨/關節(jié):畸形(鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節(jié)活動障礙)。鞋/襪:不合適的鞋襪。吸煙?？梢酝ㄟ^以下檢查來了解患者是否有足部感覺異常：10克壓力的尼龍絲檢查、128 Hz的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點辨別感覺、用棉 花絮檢查輕觸覺、足跟反射。周圍血管病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱時，則需要 檢查胭動

45、脈和股動脈搏動。采用多普勒超聲檢查躁動脈與肪動脈的比值 （ABI, 13也屬于異常，提示動脈有鈣化）。必 要時可進行經皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢 查。對于有危險因素的患者，應該對患者本人及其家屬進行下列教育:每天檢查腳，特別是足趾間隙;有時需要有經驗的醫(yī)護人員來幫助檢查足； 定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙;洗足時的水溫 要合適，低于37C不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫避免赤 足;避免自行修剪臍服或用化學制劑來處理臍脹或趾甲;穿鞋前先檢查鞋內 是否存在異物或異常;不穿過于緊的或毛邊的襪子或鞋子;干燥皮膚可以使 用油膏類護膚品;每天換襪子;不

46、穿高過膝蓋的襪子;水平地剪趾甲;由專業(yè) 人員修除臍脹或過度角化的組織;一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)生或護 o不合適的鞋襪可以引起足潰瘍。讓患者學會選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內應該是有足夠的空間，透氣性好，鞋底較厚硬而鞋內較柔軟， 能夠使足底壓力分布更合理。糖尿病足潰瘍的治療76首先要鑒別潰瘍的性質，神經性潰瘍常見于反復受壓的部位,如環(huán)骨頭的足底面、 臍抵的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍 多見于足背外側、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足 背動脈和（或）脛后動脈搏動明顯減弱或不能觸及。對于神經性潰瘍，主要是減壓,特別要注意患者的鞋襪是否合適。對于缺血性潰瘍

47、，則要重視解決下肢缺血，輕度_中度缺血的患者可以實行內科治療。病變嚴 重的患者可以接受介人治療或血管外科成形手術。對于合并感染的足潰瘍，及時去除感淌口壞死組織，局部供血良好的感染性潰瘍，必須進行 徹底的清創(chuàng)。根據創(chuàng)面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌 培養(yǎng)的基礎上選擇有效的足量的抗生素進行治療。大血管病變大血管并發(fā)癥（冠/詞、腦血管病和外周血管?。┎皇翘悄虿〉奶禺愋圆l(fā)癥, 但是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加24倍77,使大血管病變 更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早。中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢 性并發(fā)癥調查組報告2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為:高血壓34.2% ,腦 血管病1

48、2.6% ,心血管病17.1 % ,下肢血管病5.2% 63。應始終保持對心血管病變的警惕。當存在自主神經病變時，發(fā)生心絞痛或心肌梗 死時常是無痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病。中國心臟調查 研究發(fā)現，糖尿病是冠/隔的重要伴發(fā)疾病:中國冠,隔患者的糖代謝 異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%0較西方人高;（2）中國冠 心病人群負荷后高血糖的比例更高;（3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏 診75%糖尿病前期和糖尿病患者78。在亞洲人群中，中風是心血管疾病中最常見的形式79。與歐洲人相比，亞洲人的血壓和中風間的相關 性更明顯80?？崭寡呛筒秃?小時血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準

49、，發(fā)生心血管疾病的危險性也明顯增加81,82。篩查 糖尿病確診時及以后至少每年評估心血管病變的危險因素，評估的內容包括 當前或以前心血管病病史;年齡;腹型肥胖;常規(guī)的心血管危險因素（吸煙、血 脂異常和家族史）;血脂譜和腎臟損害（低HDL膽固醇、高甘油三醋和尿白 蛋白排泄率增高等）;房顫（可導致中風）24。靜息時的心電圖對2型糖尿病 患者的篩查價值有限，對有摧患大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常）應作運動試驗來評估心臟情況。治療控制高血糖。.控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）。.改善血脂異常（參閱 脂代謝紊亂章節(jié)）。.阿司匹林治療（參閱2型糖尿病抗血小板治療章節(jié)）。.血管緊

50、張素轉換酶抑制劑68,83。.糖尿患者在急性心肌梗死接受溶栓治療時，即使存在視網膜病變,也是安全的。B受體阻滯劑在 心肌梗死后的糖尿患者群中的有效性等同于普通人群。.戒煙和限制酒 精攝人。.應嚴格控制所有可治療的危險因素，以最大限度地降低大血管病變的風險而不能只關注血糖。2型糖尿病抗血小板治療ADA的專題性綜述84和關于阿司匹林治療的立場聲明85詳細闡述了糖尿病 患者應用阿司匹林的問題。阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者 心血管事件的一級預防i86-87和二級預防。一項大型的薈萃分析和多項 臨床試驗證明，阿司匹林可以有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血 管事件。無論是青年或中年、既往有

51、或無心血管疾病、男性或女性，以及 是否存在高血壓，應用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約 20%。在大多數臨床試驗中阿司匹林的使用劑量為75-325 mg/d。目前尚無證據支持使用某一特定劑量，使用最小有效劑量有助于降低胃腸 道出血等不良反應。尚無證據表明應該在什么年齡開始使用阿司匹林，目 前尚無關于 30歲人群使用阿司匹林的研究資料。推薦 1 .具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-162 mg/d作為二級預防措 施。2.應用阿司匹林75-162 mg/d作為以下人群的一級預防措施：心血管風險增加的1型或2型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以 下任何一項危險因素:心

52、血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颉?.30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他IL血管危險因素的人群,應考慮應用阿司匹林治療。4.由于21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦此類人群應用阿司匹林。 目前尚缺乏30歲以下人群應用阿司匹林的研究資料。5.與其他抗血小板藥物的聯(lián)合治療問題，阿司匹林+氯毗格雷可用于治療嚴重和進展性心 血管疾病。6.其他抗血成藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類高?；颊?，如阿司匹林過敏、有岀血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血 以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者。氯毗格雷已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率88。對

53、于極高?；颊?可考慮應用阿司 匹林+氯毗格雷聯(lián)合治療，阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯毗格雷 作為替代治療。高血壓高血壓為糖尿病常見的伴發(fā)病之一。國外糖尿患者中高血壓患病率高達40%-80%我國糖尿病患高血壓也占28% -40%。糖尿病合并高血壓，將會加速心血管病、腦卒中、腎病及視網膜 病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率63。每次門診均須測量血壓。血壓持續(xù)超過130/80 mm Hg的患者都應接受治療，治療 的目標是使血壓降到130/80 mm Hg以下，可降低心血管病變及微血管 并發(fā)癥發(fā)生的危險性64,89。高血壓的治療應包括生活方式干預，著重于運動、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如

54、初始收縮壓在130-139 mm Hg 或舒張壓在80-90 mm Hg ,可先予生活方式干預，至多3個月。 如 果生活方式干預不能達到理想的血壓目標或初始血壓）140/90 mm Hg , 即應開始使用下列藥物，其中血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素B受 體拮抗劑為首選藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 68,90-91 o血管緊張素11受體拮抗劑(ARB) 92。鈣離子通道阻斷劑93。B受體阻斷劑90。嚷嗪類利尿劑91。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用。使用日受體阻斷劑和嚷 嗦類利尿劑需注意藥物對糖代謝的不良影響。血脂異常每年應至少檢查一次血脂。用調脂藥物治療者，需要增加

55、檢測次數。2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三醋增高及高密度脂蛋白膽固醇降氐，H PS, ASCOT-LLA,CARDS等研究證明他汀類調脂藥對于降低心血管疾病的危 險是有益的94-99。盡管目前沒有專門在2型糖尿病患者中進行的心血管終點二級預防研究,但是4S, HPS, PROVEIT,TNT等研究中的糖尿 病亞組分析顯示他汀類調脂藥在減少冠心病與中風的風險方面與非糖尿 病患者的有效性相似97-99。在進行調脂治療時,應將降低低密度脂蛋 白膽固醇作為首要目標。不論目前血脂水平如何，所有之前已催患心血管 疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至 2.07 mmol/L(

56、80 mg/dl)以下歟基線狀態(tài)降彳氐30%-40%。對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者,如果低密度脂蛋白膽固醇在2. 5 mmol/L以上或總膽固醇在4. 5 mmol/L以上者，應使用他汀類遮脂藥； 年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素(高血壓、吸煙、 微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險 性增加)時開始使用他汀類調脂藥。_旦低密度脂蛋白膽固醇達到目標，如果甘油三醋超過1.5 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇低于1.1 mmol/L ,可考慮使用貝特類降脂藥。如果甘油三醋濃度超過4.5mmol/L(400 mg/dl),就必須首先使用降低甘油

57、三醋的治療,以避免發(fā)生胰腺炎。對于無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受時，應考慮使用其他種類的調脂藥物(如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的 omega3脂肪酸等)。所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人、減輕體重、增加運動及戒 煙、限酒、限鹽等。代謝綜合征代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調節(jié)受損)、血脂異常指高甘油三 醋血癥和(或)低高密度脂蛋白膽固醇血癥以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影 響機體健康的臨床征候群，是一組在代謝上相互關聯(lián)的危險因素的組合, 這些因素直接促進了動脈粥樣硬化性心血管疾

58、病的發(fā)生，也增加了發(fā)生2 型糖尿病的風險。目前研究結果顯示，MS患者是發(fā)生心腦血管疾病的高 危人群，與非MS者相比，其催患心血管病的危險和發(fā)生2型糖尿病的危 險均顯著增加100-102。MS的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，2004年中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS )建議的MS診斷標準列在表6103。表7 列示WHO (1999) 1,美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第三次報告 (NCEP-ATPIII2001)104以及國際糖尿病聯(lián)盟(IDF) 2005年等3種標準 扛105-106。表6中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的診斷標準(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖:

59、BMIN25 kg/m2高血糖：FPGN6. 1 mmoi/L(U0 mg/dl)和(或)2 hPG N 7.8 mmol/L( 140 mg/dl)和(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓:SBP/DBP 140/90 mm Hg和(或)已確認為高血壓 并治療者血脂素亂:空腹血TGN1.7 mmol/L(150 mg/dl)和(或)空腹 HDL-C 0. 9 mmol/L (35 mg/dl)(男)或 NEP.VTr 1)(2001IDFCMW)wsxn全人*中中心件tE祚,辭分敢EW初選人邯中茫少2縝其他貌分生少3康切為人4PP童少2項MfU!分KMI 30KKJA)*JN ()ice( w).8( &木網入樣菜用粉定於幗囹切4*W!t0.90(M).0.85 (女)犀人：男A90e.女A80gXI. 70 顧(或1.701Ml.尹或技愛相應09栽(B泠療冇HUL-C fnnml/L)0.9(男.1.0 (A)| o* IW).I.B (為). 1.29 (女)-?相以的I4O/WMI3Q/WMI3Q/M和(或)12境診為髙血爆并詮樣方FW；(mm.4/LA6.I fc(M6.15.6 fc(或uliftiS為播紅耕并治療我7. M或)已響診北代誨病咨談冬宗正椅鉗夷試成的Mffi 上n分位數uMnan*A20丄絲史變m2A3030不苗歡滯吊祉乩