輔助檢查課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用輔助檢查 北京豐臺右安門醫(yī)院神經(jīng)內科 胡永強神經(jīng)系的統(tǒng)輔助檢查腰椎穿刺和腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查神經(jīng)電生理檢查 頭頸部血管超聲檢查放射性核素掃描活組織檢查基因診斷技術一、腰椎穿刺和腦脊液檢查腦脊液是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內的一種無色透明液體，對腦和脊髓具有保護、支持和營養(yǎng)等多種功能。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可使腦脊液的生理、生化等特性發(fā)生改變，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦膜炎和腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病和脫髓鞘等疾病的診斷、鑒別診斷、療效和預后判斷具有重要的價值，也是部分疾病特殊治療的入徑。腦脊液產(chǎn)生的主要部位是側腦室脈絡叢，約占腦脊液的95%左右，其余來源于第三腦室和第四腦室等部

2、位。腦脊液經(jīng)室間孔（Monro孔）進入第三腦室、中腦導水管、第四腦室，最后經(jīng)第四腦室正中孔（Magendie孔）和兩側側孔（Luschka孔），流到腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池。大部分腦脊液經(jīng)腦穹窿面的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇，小部分經(jīng)脊神經(jīng)根間隙吸收。成人腦脊液總量為110-200ml，平均為130ml。其生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成400-500ml。即人體的腦脊液每日可更新3-4次。腰椎穿刺的適應癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎；臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實時或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時；腦膜癌病的診斷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病

3、及顱內轉移瘤的診斷和鑒別診斷；脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷；脊髓造影和鞘內藥物治療等；懷疑顱內壓異常。腰穿穿刺的禁忌癥顱內壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和懷疑后顱窩腫瘤者；穿刺部位有化膿性感染灶或脊椎結核者、脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者；血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導致的出血傾向者，以及血小板50 000/mm3者；開放性顱腦損傷等。腰椎穿刺的并發(fā)癥腰穿后頭痛 是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機制通常是腦脊液放出過多造成顱內壓減低，牽拉三叉神經(jīng)感覺支支配的腦膜及血管組織所致。腰穿后頭痛大多發(fā)生在穿刺后24小時出現(xiàn)，可持續(xù)5-8天。頭痛以前額和后枕部為著，跳痛或脹

4、痛多見，還可伴有頸部和后背痛?？人浴娞缁蛘玖r癥狀加重，嚴重者伴有惡心、嘔吐和耳鳴。平臥位可使頭痛減輕，應鼓勵患者大量飲水，必要時可靜脈輸入生理鹽水。出血 腰穿出血大多數(shù)為損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜的靜脈所致，出血量通常較少而且一般不引起明顯的臨床癥狀。如出血量較多時應注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。感染 較少見，如消毒不徹底或無菌操作不當，或者局部有感染灶等，可能導致腰穿后感染。腦疝 是腰穿最危險的并發(fā)癥，易發(fā)生在顱內壓高的患者。如顱內壓高者必須腰穿才能明確診斷時，一定在穿刺前先用脫水劑。腰穿的操作方法 合適的體位是腰穿成敗的關鍵?；颊咄ǔＨ∽髠扰P位，屈頸抱膝，盡量使脊柱前屈，利于拉開椎間隙。背部要與檢查

5、床垂直，脊柱與床平行。穿刺部位的確定是沿雙側髂前嵴最高點做一連線，與脊柱中線相交處為第4腰椎棘突，然后選擇第4、5腰椎間隙進針，如失敗可選擇第3、4腰椎間隙或第5腰椎與骶骨間隙。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾后，用2%利多卡因在穿刺點局部做皮內和皮下麻醉，然后將針頭刺入韌帶后，回吸無血液，邊退針邊推注麻醉劑。麻醉生效后，操作者用左手固定穿刺部位皮膚，右手持針，針頭斜面向上刺入皮下后，針頭略向頭部傾斜，緩慢進針。刺入韌帶時可感受到一定的阻力，當阻力突然減低提示進入蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯腦脊液流出。測定壓力時囑咐病人放松，并緩慢將雙下肢伸直。腦脊液常規(guī)檢查 可迅速充氣至20mmHg、40mmHg、60mmHg，

6、記錄腦脊液壓力變化直至壓力不再上升為止，然后迅速放氣，記錄腦脊液壓力至不再下降為止。正常情況下壓頸后腦脊液壓力迅速上升100-200mmH2O以上，解除壓頸后，壓力迅速下降至初壓水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降緩慢（部分梗阻），稱為壓頸試驗陽性。如壓迫一側頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側上升正常，常提示梗阻側的橫竇閉塞。如有顱內壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗，以免發(fā)生腦疝。壓頸試驗提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻或不完全梗阻主要見于脊髓腫瘤、脊膜炎和椎管腫瘤等。 性狀 正常腦脊液是無色透明的液體。當腦脊液的紅細胞數(shù)少于360個/mm3時，外觀無明顯

7、改變，血性腦脊液提示紅細胞數(shù)大于10 000 /mm3,。如腦脊液為血性或粉紅色，可用三管試驗加以鑒別。用三管連續(xù)接取腦脊液，前后各管為均一的血色為新鮮出血，可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血；前后各管的顏色依次變淡可能為穿刺損傷出血。血性腦脊腦脊液生化檢查蛋白質 正常人（腰穿）CSF蛋白質含量為0.15-0.45g/l，腦池液為0.1-0.25g/l，腦室液為0.05-0.15g/l。蛋白質增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥、吉蘭巴利綜合征、聽神經(jīng)瘤、糖尿病性周圍神經(jīng)病、粘液性水腫和全身性感染等。蛋白降低見于腰穿或硬膜損傷引起CSF丟失、身體極度虛弱和營養(yǎng)不良者。糖 CSF糖含量取決于血糖

8、的水平。正常值為2.5-4.4mmol/l，為血糖的50%-70%。通常腦脊液糖2.25 mmol/l為異常。糖明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結核性或真菌性腦膜炎（特別是隱球菌性腦膜炎）以及腦膜癌病。糖含量增高見于糖尿病。氯化物 正常CSF含氯化物120-130mmol/l，較血氯水平為高。細菌性和真菌性腦膜炎均可使氯化物含量減低，尤以結核性腦膜炎最為明顯。氯化物降低還可見于全身性疾病引起的電解質紊亂等。腦脊液特殊檢查 IgA平均為1-6mg/L，IgM含量極微。CSF-Ig含量增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應（細菌、病毒、螺旋體、真菌等）、MS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等。結核性腦膜炎和化

9、膿性腦膜炎時IgG和IgA均上升，前者更明顯，結核性腦膜炎時IgM也升高。乙型腦炎急性期IgG 基本正常，恢復期IgG、IgA、IgM均輕度增高。 CSF-IgG指數(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)24小時IgG合成率的測定，可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內自身合成的免疫球蛋白標志。蛋白電泳 CSF蛋白電泳的正常值（濾紙法）：前白蛋白2%-6%，白蛋白 44%-62%，1球蛋白4%-8%， 2球蛋白 5%-11%，球蛋白8%-13%，球蛋白7%-18%。電泳帶的質和量分析對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有一定的幫助。前白蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時降低，在變性病時增高；白蛋白減少多見于球蛋白增高的情況；球蛋白升高主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期；

10、球蛋白增高見于肌萎縮側索硬化和退行性病變等；球蛋白增高見于脫髓鞘疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。腦脊液特殊檢查寡克隆區(qū)帶（OB）CSF寡克隆區(qū)帶測定也是檢測鞘內Ig合成的重要方法。一般臨床上檢測的是IgG型寡克隆區(qū)帶，是診斷多發(fā)性硬化的重要的輔助指標。常用的檢測方法是等電聚焦電泳和免疫印記的方法。 OB陽性也可見于其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。酶 正常CSF中谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶和肌酸激酶明顯低于血清中含量。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，CSF酶含量可升高，但尚缺乏診斷的特異性，有待進一步研究。病原學檢查 (1)病毒學檢測：單純皰疹病毒（HSV）抗原和抗體的檢測：常用方法有補體結合試驗CF、間接免疫

11、熒光法IFA、放射免疫法RIA和酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA等?？乖缙陉栃蕴崾窘诟腥镜目赡?，雙份血清的測定對判斷近期感染更有意義；HSV-IgG型抗體陽性在血清中可終生存在，發(fā)病初期 HSV-IgM型抗原更有意義。巨細胞病毒CMV抗體腦脊液特殊檢查 檢測：方法可為ELISA、 RIA、 IFA和CFT檢測，CSF中分離出病毒或PCR方法檢測病毒陽性有助于診斷，而陰性不能排除診斷。EB病毒（EBV）抗體檢測：方法為ELISA和 IFA法，正常人為陰性，腦脊液中分離出病毒或抗體陽性有助于診斷。新型隱球菌感染，免疫學檢查包括特異性抗體和特異性抗原的測定，常用的方法為IFA、乳膠凝集LA和ELISA

12、等。CSF涂片加培養(yǎng)診斷隱球菌性腦膜炎的陽性率高達80%左右。 （2）囊蟲特異性抗體檢測：方法有間接血凝試驗、 ELISA法和酶聯(lián)轉印技術（EITB）等，其中ELISA法最常用，敏感性達90%以上，特異性達98%。正常人抗體陰性，腦脊液中抗體陽性有助于腦囊蟲病的診斷。二、神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查1、頭顱平片和脊柱的X線平片2、數(shù)字減影血管造影DSA3、電子計算機斷層掃描CT4、磁共振成像 MRI三、神經(jīng)電生理檢查腦電圖EEG 腦電圖是腦生物電活動的檢查技術，通過測定自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動以了解腦功能狀態(tài)，是癲癇診斷和分類的最客觀的手段。腦磁圖MEG 腦磁圖是對腦組織自發(fā)的神經(jīng)磁場的記錄。用聲音、光

13、和電刺激后探測和描記的腦組織神經(jīng)磁場稱為誘發(fā)電磁場。與EEG相比其具有良好的空間分辨能力，可檢測出直徑小于3.0mm的癲癇灶，定位誤差小，靈敏度高，而且可與核磁和CT等解剖影像信息結合進行腦功能區(qū)定位和癲癇放電的病灶定位，有助于難治性癲癇的外科治療。但因檢查費用昂貴，臨床應用較少。誘發(fā)電位EP 誘發(fā)電位是神經(jīng)系統(tǒng)在感受外來或內在刺激時產(chǎn)生的生物電活動。絕大多數(shù)誘發(fā)電位（又稱信號）的波幅很小，僅0.1-20uV，淹沒在自發(fā)腦電活動或各種偽跡之中，必須采用平均技術與疊加技術：即給予重復多次同樣刺激，使與刺激有固定時間關系（鎖肌電圖和神經(jīng)傳導速度肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導速度（NCV）是神經(jīng)系統(tǒng)重要

14、的輔助檢查，兩者通常聯(lián)合應用，其適應癥是脊髓前角細胞及以下病變，主要用于周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉病變的診斷。四、頭頸部血管超聲檢查頸動脈超聲檢查 臨床應用于頸動脈粥樣硬化、鎖骨下動脈盜血綜合征、先天性頸內動脈肌纖維不良、頸內動脈瘤、大動脈炎等。經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD） TCD是利用顱骨最薄弱部位為檢查聲窗，應用多普勒效應研究腦底動脈主干血流動力學變化的一種無創(chuàng)性檢測技術。臨床應用于顱內動脈狹窄或閉塞、顱外段頸內動脈狹窄或閉塞、腦血管痙攣、動靜脈畸形和動靜脈瘺供血動脈的TCD判斷、腦動脈血流中微栓子的監(jiān)測、顱內壓增高、腦死亡等。肌肉活組織檢查 是臨床常用的病理檢查手段。最常作為活檢的肌肉

15、有股四頭肌、三角肌、肱二頭肌和腓腸肌等。通常選擇臨床和神經(jīng)電生理均受累的肌肉，但應避免在肌電圖檢測部位附近取材。慢性進行性病變時應選擇輕、中度受累的肌肉；而急性病變時應選擇受累較重甚至伴有疼痛的肌肉。切忌選擇嚴重萎縮的肌肉。 主要的臨床適應癥包括：1、肌肉疾病的診斷與鑒別診斷，如炎癥性疾病包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，肌營養(yǎng)不良，先天性肌病，代謝性肌病如脂質沉積病、糖原累積病、線粒體肌病等、Lafora病、蠟樣脂褐素沉積癥等；2、鑒別神經(jīng)源性或肌源性肌損害，如脊肌萎縮癥的鑒別；3、確定系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑确置谛约〔。┌橛屑o力者是否有肌肉組織受累、肌肉間質有無血管炎癥或異物沉積等。七、基因診斷技術神經(jīng)

16、系統(tǒng)遺傳病約占人類遺傳病的60%，具有家族性和終生性的特點。以往對其診斷主要依靠病史、體征、家系調查、生化和酶學等輔助檢查，但這些常規(guī)診斷方法難以對遺傳病作出早期診斷、癥狀前診斷或產(chǎn)前診斷?；蛟\斷是近20年發(fā)展起來并應用于神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的病因檢查技術，又稱分子診斷，指運用分子生物學的技術方法來分析受檢者的某一特定基因的結構（DNA水平）或功能（RNA水平）是否異常，以此來對相應的疾病進行診斷，是重要的病因診斷技術之一。常有的基因診斷的方法包括：核酸分子雜交技術、聚合酶鏈反應、基因測序和基因芯片?；蛟\斷可以彌補神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病臨床（表型）診斷的不足，利于早期診斷，并為遺傳病的分類提供新的方法和依據(jù)