大面積燒傷護(hù)理查房精品課件

1、 大面積燒傷病人 護(hù)理(hl)查房 重癥醫(yī)學(xué)科2021/4/261第一頁，共三十七頁。 燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素(yn s)所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷(shoshng)定義2021/4/262第二頁，共三十七頁。1、局部(jb)反應(yīng)2、全身反應(yīng)燒傷(shoshng)引起的病理變化2021/4/263第三頁，共三十七頁。 輕度(qn d) 較嚴(yán)重(ynzhng)局部(jb)反應(yīng)： 嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血致 紅腫。毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。2021/4/264第四頁，共三十七頁。全身(q

2、un shn)反應(yīng)：血容量(rngling)減少低血容量性休克能量(nngling)不足和負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂免疫功能降低感染性休克2021/4/265第五頁，共三十七頁。深二度燒傷(shoshng)一度(yd)燒傷淺二度燒傷(shoshng)三度四分法三度燒傷燒傷程度分類2021/4/266第六頁，共三十七頁。 輕度燒傷： 。燒傷面積(min j)9%以下 中度燒傷： 。燒傷面積10%29%或。燒傷 面積不足10%燒傷(shoshng)程度分類2021/4/267第七頁，共三十七頁。燒傷(shoshng)程度分類重度燒傷： 燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積10%19%；或。燒傷面積雖不到

3、(b do)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻?燒傷總面積50%以上；或。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥2021/4/268第八頁，共三十七頁。 燒傷(shoshng)的分期休克(xik)期 36-48小時感染期2-4周修復(fù)(xif)期2021/4/269第九頁，共三十七頁。簡要病史： 患者做午飯時不小心引火燒身，全身多處燒傷，急來我院燒傷科，燒傷科立即給予燒傷沖洗清創(chuàng)術(shù)、局麻下行(xixng)雙手環(huán)形焦痂切開減張術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)入ICU。2021/4/2610第十頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/9/120

4、22/9/1Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 20222022/

5、9/12022/9/12022/9/115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/9/12022/9/101 September 202217、一個人即使(jsh)已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/1第十一頁，共三十七頁。簡要(jinyo)病史：T36.4 P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHg神志清、精神可 既往史：既往有高血壓病史3年，收縮壓最高180mmHg左右，未給予規(guī)律治療(zhlio)，否認(rèn)肝炎、結(jié)

6、核等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輔助檢查2021/4/2612第十二頁，共三十七頁。簡要(jinyo)病史?？魄闆r：全身多部位可見燒傷創(chuàng)面，總面積約25%TBSA。創(chuàng)面分布于頭部、面部、頸部、雙耳廓、四肢(szh)。創(chuàng)面腫脹明顯，基底蒼白色或焦黃色不等，創(chuàng)面基底質(zhì)韌，呈皮革樣改變，可見栓塞血管網(wǎng)，雙手指末端血運(yùn)差，創(chuàng)面感覺遲鈍。鼻腔前庭鼻毛燒焦，口唇外翻，咽部輕度充血，無呼吸困難。2021/4/2613第十三頁，共三十七頁。2021/4/2614第十四頁，共三十七頁。診斷(zhndun)：1.全身多部位火焰燒傷(shoshng)25%T

7、BSA 2.電解質(zhì)紊亂 低鈉、低氯、低鉀血癥 3.高血壓病（3級 極高危）2021/4/2615第十五頁，共三十七頁。治療(zhlio)計(jì)劃 1、ICU護(hù)理常規(guī)，燒傷科護(hù)理常規(guī)。 2、入科后活血(hu xu)、擴(kuò)容、化痰、抗生素控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，抑酸、保護(hù)胃黏膜等營養(yǎng)支持治療。3、完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)治療。2021/4/2616第十六頁，共三十七頁。護(hù)理診斷及預(yù)期(yq)目標(biāo)1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有 關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈 合2.體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)(yugun) 預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克 期2021/4/2617第十七頁，共三十七頁

8、。護(hù)理(hl)診斷及預(yù)期目標(biāo)3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人(bngrn)營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定4.有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥2021/4/2618第十八頁，共三十七頁。護(hù)理診斷(zhndun)及預(yù)期目標(biāo)5. 自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及 功能障礙有關(guān)(yugun) 預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏 預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能了解疾病相關(guān) 知識7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥2021/4/2619第十九頁，共三十七頁。心理(xnl)護(hù)理 呼吸道護(hù)理

9、(hl) 補(bǔ)液護(hù)理(hl) 感染護(hù)理 創(chuàng)面護(hù)理 營養(yǎng)支持護(hù)理 護(hù)理措施2021/4/2620第二十頁，共三十七頁。 1、保持呼吸道通暢 （1）鼓勵傷員深呼吸，正確咳嗽及咳痰。 及時清理呼吸道分泌物，情況允許下進(jìn)行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度，給予霧化(w hu)等 （4）嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn) 行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s， 以防機(jī)體缺氧。2021/4/2621第二十一頁，共三十七頁。2.補(bǔ)充液體 ，維持(wich)有效循環(huán) （1）遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、 先鹽后糖、先快后慢的原則。 （2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿 量、心率、末梢循環(huán)、精神

10、、中心靜 脈壓等。 （3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時 觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。2021/4/2622第二十二頁，共三十七頁。 3.創(chuàng)面的護(hù)理(hl) （1）定時翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室溫于2832，濕度70%左右。 （3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。 （4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷 料或被單。2021/4/2623第二十三頁，共三十七頁。3.創(chuàng)面護(hù)理(hl)要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥2021/4/2624第二十四頁，共三十七頁。 4、感染的護(hù)理 （1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流 裝置的房間 （2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處 理燒傷創(chuàng)面感

11、染灶和膿毒癥 （3）做好口腔和會陰(huyn)護(hù)理，防止創(chuàng)面 感染 （4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán) 格無菌操作2021/4/2625第二十五頁，共三十七頁。5.加強(qiáng)心理護(hù)理（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實(shí)，樂觀對待疾病(jbng)，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。2021/4/2626第二十六頁，共三十七頁。6.營養(yǎng)(yngyng)支持護(hù)理（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種( zhn)營養(yǎng)素得不到及時合理的補(bǔ)充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種(

12、 zhn)營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。2021/4/2627第二十七頁，共三十七頁。（2）早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。（3）不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼(b s)腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。2021/4/2628第二十八頁，共三十七頁。 7.并發(fā)癥的觀察(gunch)和護(hù)理 感染（1）保持室內(nèi)空氣(kngq)流通，每日空氣(kngq)消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。（3）預(yù)防褥瘡：定時翻身。（

13、4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理。2021/4/2629第二十九頁，共三十七頁。應(yīng)激性潰瘍：注意觀察胃腸減壓是否有咖啡樣液體，患者有無(yu w)嘔吐咖啡色液體或嘔血，有無(yu w)柏油樣便。2021/4/2630第三十頁，共三十七頁。 謝謝(xi xie)！2021/4/2631第三十一頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。01-9月-2201-9月-22Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*9/1/2022 10:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。01-9月-22*Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。*

14、Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。01-9月-2201-9月-22*01 September 202214、抱最大的希望(xwng)，作最大的努力。01 九月 2022*01-9月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 22*01-9月-22*01 September 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*9/1/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*01-9月-22謝謝(xi xie)大家2021/4/2632第三十二頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。01-9月-2201-9

15、月-22Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*9/1/2022 10:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。01-9月-22*Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。01-9月-2201-9月-22*01 September 202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 2022*01-9月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 22*01-9月-22*01 September 202216、業(yè)余生活要有意義，

16、不要越軌(yu gu)。*9/1/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*01-9月-22謝謝(xi xie)大家2021/4/2633第三十三頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定(judng)。01-9月-2201-9月-22Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*9/1/2022 10:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。01-9月-22*Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。01-9月-22

17、01-9月-22*01 September 202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 2022*01-9月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 22*01-9月-22*01 September 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*9/1/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*01-9月-22謝謝(xi xie)大家2021/4/2634第三十四頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。01-9月-2201-9月-22Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*9/1/2022 10

18、:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。01-9月-22*Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰(chngf)自己。01-9月-2201-9月-22*01 September 202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 2022*01-9月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 22*01-9月-22*01 September 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*9/1/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*01-9月-22謝謝(xi xie)大家2021/4/2635第三十五頁，共三十七頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:20:44 PM11、人總是珍惜為得到。2022/9/12022/