VAP預防Bundle有效性的多中心臨床研究后期研究方法培訓（上）

1、VAP預防Bundle有效性的多中心臨床研究后期研究方法培訓上VAP預防Bundle有效性的多中心臨床研究課題組培訓內容研究內容概述1實施方法2資料采集說明3CAM-ICU培訓4聯(lián)系方式5研究概述研究目的比較以VAP預防Bundle指導的機械通氣輔助治療與傳統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)驗性治療對患者在呼吸機相關性肺炎發(fā)生率機械通氣持續(xù)時間ICU住院天數(shù)28天病死率的影響等方面是否有優(yōu)越性研究概述研究對象 參研單位機械通氣治療48小時及以上的住院患者研究概述排除標準患者年齡18周歲或80周歲 ；轉入ICU前已行MV72h的患者；體位受限患者：如嚴重顱腦疾病、腰麻術后、術后體位特殊要求者等；嚴重多系統(tǒng)功能障礙患者A

2、PACHE評分30分；GCS評分7分者；重癥肌無力危象患者研究概述分組方法 研究分為兩個階段，根據(jù)患者進入ICU的先后順序將其分為兩組：200年6月11日-2021年7月30日入ICU患者被分入醫(yī)師經(jīng)驗性治療組即對照組；2021年8月15日-2021年10月02日入ICU患者被分入Bundle治療組即實驗組。兩組病人進行前后對照。 其間2021年7月31日-2021年8月14日為Bundle治療培訓期。實施方法后期實驗組要求本Bundle干預手段整體實施床頭抬高30度方案鎮(zhèn)靜SBT方案實施方法床頭抬高床頭抬高角度要求到達30度下肢適當屈曲以防止患者下滑每日4次q6h檢查執(zhí)行情況，如未達標在記錄

3、實際床頭角度后立即予以糾正； 實施方法床頭抬高床頭抬高角度測定床頭量角器量角器床頭角度標尺當綠色箭頭長度等于紅色箭頭長度1/2時，床頭抬高角度為30度實施方法方案鎮(zhèn)靜方案鎮(zhèn)痛采用芬太尼持續(xù)靜脈給藥方法實施鎮(zhèn)痛個性化設計鎮(zhèn)痛方案實施方法方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案根據(jù)患者個性化需求調整藥物劑量-根據(jù)NRS評分將鎮(zhèn)痛治療分為輕、中、重度三級：3者輕度鎮(zhèn)痛，芬太尼0.010.03mg/hr持續(xù)靜脈泵注；4-6為中度鎮(zhèn)痛，予以芬太尼0.030.05mg/hr；7為強鎮(zhèn)痛，予以芬太尼0.050.1mg/hr 實施方法方案鎮(zhèn)靜NRS分級實施方法方案鎮(zhèn)靜個性化設計根據(jù)實際情況個性化設計鎮(zhèn)靜方案年齡急性、慢性疾病內科、外

4、科疾病藥物史疾病嚴重程度可能的機械通氣時間實施方法方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜方案鎮(zhèn)靜目標為SAS 評分2-4分高呼吸機條件患者設定為1-2分所有入選實驗組患者采用咪唑安定-異丙酚序貫鎮(zhèn)靜方案，即：采用咪唑安定3-10mg/hr連續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜，在每日喚醒前3-5小時改為異丙酚10-50ug/(kgwmin)連續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜。實施方法方案鎮(zhèn)靜SAS評分實施方法方案鎮(zhèn)靜每日喚醒每日定時停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒，無論患者有無器質性疾病原因導致意識障礙待病人完全清醒、答復指令問題并進行疼痛評價NRS評分對于神志始終無恢復患者，要明確意識障礙原因并記錄實際情況結合SBT方案，脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不

5、滿足脫機條件患者重新給予鎮(zhèn)靜劑量以原劑量1.5倍開始，到達理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量實施方法方案鎮(zhèn)靜譫妄評價結合每日喚醒實施策略進行譫妄評價CAM-ICU實施方法方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的撤離大劑量或大約超過7天持續(xù)應用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應考慮撤藥后戒斷病癥發(fā)生的可能性應該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷病癥實施方法SBT方案概述結合方案鎮(zhèn)靜中每日喚醒實施策略，觀察患者自主呼吸參數(shù)，評價患者脫機指數(shù)，到達脫機條件者脫機，不能脫機者繼續(xù)方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療實施方法SBT方案步驟一病人的篩查daily screen，DS：滿足以下條件的患者尚可進行3分鐘自主呼吸試驗步驟二引起呼

6、吸衰竭的根本病因已改善或去除足夠的氣體交換非COPD患者：PaO260mmHg且FiO20.4，PaO2/FiO2150COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg且FiO20.35PEEP5cmH2O不需要血管升壓藥或DA5ug/kg/min分鐘通氣量15L/min且呼吸頻率RR30次/分吸痰時咳嗽有力收縮壓90及180mmHg心率100次/分排除焦慮、慢性心律失常等因素影響 實施方法SBT方案步驟二3分鐘自主呼吸試驗可采用T管或CPAP方式進行試驗過程中FiO2與MV時的水平相同如采用CPAP，使用flow-by，并將CPAP的水平設置為5cmH2O試驗過程中必須要有經(jīng)皮脈搏血氧飽和度

7、監(jiān)測和心電監(jiān)測觀察指標RR/VT潮氣量L105RR8或35次/分自主呼吸VT4ml/kgSpO290%HR140次/分或HR或心電向量變化20%；沒有心律失常滿足標準，進行步驟三任意標準不能滿足，中止SBT實施方法SBT方案步驟三脫機試驗 3a：T管脫機試驗。病人通過T管/CPAP環(huán)路持續(xù)呼吸，F(xiàn)iO2可以增加到50%。中止SBT試驗標準RR35次/分持續(xù)時間5分鐘SpO290%30秒HR140次/分或HR或心電向量變化20%；或出現(xiàn)心律失常收縮壓180或90mmHg焦慮加重并出汗T管試驗到達2個小時，可以考慮脫機拔管拔除氣管插管同時拔除胃管每日只進行1次脫機試驗脫機過程中必須要有經(jīng)皮脈搏血氧

8、飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)測 ，如果沒有有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測，那么每30分鐘應測量一次血壓。 脫機時應及時停止鼻管飼，可靜脈輸入葡萄糖以防止低血糖。 實施方法SBT方案步驟三脫機試驗 3b：PS脫機試驗有嚴重心肺疾病或MV已超過7天的患者，建議使用PS方法脫機 方法：調整PS水平直到RR25次/分。然后根據(jù)病人的耐受程度逐漸降低壓力支持通氣pressure support ventilation，PSV的水平。PSV降低的速度取決于患者的原發(fā)病和生理儲藏。當患者出現(xiàn)一個或多個耐受不良的征象時，應將PSV升回至原先的水平。當患者可以耐受8cmH2O或更低的PSV2小時，病人可以拔管。如果有鼻/口胃管，應

9、該拔掉以減少誤吸的風險。如果需要保存胃腸營養(yǎng)且患者不能經(jīng)口進食，應留置鼻胃管。 資料采集說明后期實驗組如實記錄臨床實際資料，即填寫“VAP 預防Bundle有效性的多中心臨床研究觀察表After study: Group B 資料采集說明總那么所有附表由被研究對象所在中心工程負責人指定人員填寫，所填寫數(shù)據(jù)務必真實，應與原始資料即病歷保持一致。 資料采集說明總那么所有數(shù)據(jù)應用墨藍色或黑色簽字筆用正楷填寫，要求字跡清楚，應保持表格外觀整潔。 資料采集說明總那么所有數(shù)據(jù)應一次填寫成功，如必須修改，應保證原填寫數(shù)據(jù)可識別，以“XYZ或“XYZ形式刪除原填寫內容，與右上方空白處填寫修改數(shù)據(jù)，并在其后以“

10、XYZ形式簽修改者姓名拼音簡寫。 資料采集說明總那么每份調查表起始填寫時間為被研究對象開始機械通氣當天或入ICU當天 資料采集說明總那么終止填寫時間為滿足以下條件之一者：脫機、拔除氣管插管后48小時(氣管切開患者脫機48小時)ICU治療結束當天如患者于ICU內機械通氣時間包括無創(chuàng)機械通氣大于28天，那么于第29天終止。 資料采集說明總那么如無特殊說明，應每日根據(jù)實際情況填寫對應表格內容。 資料采集說明總那么患者編號：形式為“中心編號-患者序號-分組編號。中心編號為2位自然數(shù)，與本調查表封面研究單位編號相同；患者序號為按患者入ICU時間順序以3位自然數(shù)序數(shù)升序編號，從001開始；分組編號為a或b

11、，其中a為對照組，b為實驗組。資料采集說明總那么住院號：按照該患者與該中心實際住院號靠左填寫。 資料采集說明總那么姓名：填寫患者姓名拼音縮寫姓氏填寫拼音全拼，名字填寫拼音首字母，舉例如：“張忠軍應填寫“姓:ZHANG 名:ZJ如患者為復姓，那么姓氏填寫拼音首字母，舉例如：“尉遲忠軍應填寫“姓:YCH名:ZJ。 資料采集說明總那么表格中時間、評分分值、數(shù)值型數(shù)據(jù)均以阿拉伯數(shù)字靠右填寫；前面有編號選項者，在所選對應項前方框“內打勾“。 資料采集說明細那么附表A：診斷：按ICD-10編碼標準填寫，確診時間精確到日；吸煙史：吸煙400年支選擇“1=是，否那么選擇“2=否；藥物史：指有成癮可能藥物長期應用史；資料采集說明資料采集說明細那么附表A：再次插管時間：指患者首次拔管后48小時內含48小時再次行氣管插管或氣管切開，在原記錄表內繼續(xù)記錄患者再次插管后數(shù)據(jù)，并按照首次脫機失敗統(tǒng)計；如患者在首次拔管后48小時后于ICU再次插管，僅在原記錄表內記錄再次插管時間，而該患者不再重新入組；資料采集說明資料采集說明細那么附表B：APACHE評分- 所有數(shù)值選用入ICU后第一個24小時內對應指標最差值；數(shù)值項填寫