糖尿病(三峽大學(xué))課件

1、糖 尿 病宜昌市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐峰定 義遺傳環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點(diǎn)持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥概概患 病 情 況糖尿病患者 全球： 2.33億 我國(guó)：9千7百萬我國(guó)的糖尿病患病率正在逐年升高 1 型 糖 尿 病一、免疫介導(dǎo)糖尿病 與 HLA 關(guān)聯(lián)性較強(qiáng) 90%患者初發(fā)時(shí)體內(nèi)存在一種或多種自身抗體 ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2 易伴發(fā)自身免疫病 Graves病，橋本甲狀腺炎，Addison病，白癜風(fēng)病因與發(fā)病機(jī)制 1 型 糖 尿 病免疫介導(dǎo)糖尿病的發(fā)病過程 第 1 期：遺傳學(xué)易感性 易感激因 IDDM

2、1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（） 第 2 期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，腦炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白） 第 3 期：免疫學(xué)異常 ICA，IAA，GAD65 第 4 期：進(jìn)行性胰島 B 細(xì)胞功能衰退 胰島素第 1 相分泌 第 5 期：臨床糖尿病 胰島B細(xì)胞10% 第 6 期：胰島B 細(xì)胞功能衰竭 胰島B細(xì)胞完全破壞病因與發(fā)病機(jī)制 1 型 糖 尿 病特發(fā)性 1 型糖尿病 與HLA無關(guān)聯(lián) 無明確的病因?qū)W依據(jù) 無自身免疫證據(jù) 病因與發(fā)病機(jī)制病 2

3、型 糖 尿 病一、遺傳因素二、環(huán)境因素節(jié)約基因生活方式（飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動(dòng)減少等）應(yīng)激、感染、多次妊娠病因與發(fā)病機(jī)制三、胰島素抵抗胰島素的生物學(xué)效應(yīng)肥胖 單位面積的胰島素受體數(shù)目減少 親和力降低 并 發(fā) 癥 組 織大、中動(dòng)脈粥樣硬化視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變PAS陽性物質(zhì) 沉積于血管內(nèi)皮下 毛細(xì)血管基底膜增厚腎小球硬化神經(jīng)纖維病變 末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變 可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng) 脊髓與腦實(shí)質(zhì)病變少見 脂肪肝病理臨床表 代 謝 紊 亂 癥 候 群典型癥狀： “三 多 一 少”多尿多飲多食體重減輕 1 型“三多一少”癥狀通常較明顯 2 型

4、約有1/31/2“三多一少”癥狀不典型 急 性 并 發(fā) 癥 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷臨床表 慢 性并發(fā)癥 大中血管病變動(dòng)脈粥樣硬化 主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈 冠心病 中風(fēng)（腦栓塞或腦出血） 腎動(dòng)脈硬化（高血壓） 肢體動(dòng)脈硬化 （下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽）其中，冠心病、中風(fēng)為 2 型 DM 的主要死亡原因臨床表 慢 性并發(fā)癥 微血管病變微血管 介于微動(dòng)脈與微靜脈之間、直徑100m的毛細(xì)血管 典型改變：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 山梨純旁路代謝增強(qiáng) GH 血液流變學(xué)改變 凝血機(jī)制失調(diào) 血小板功能異常 紅細(xì)胞 2,

5、3-DPG 糖化血紅蛋白臨床表 慢 性并發(fā)癥 微血管病變一、糖尿病腎病 1 型：主要死亡原因 2 型：僅次于冠心病和腦血管意外基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對(duì)腎功能影響大 滲出性病變 特異性低多見于10年以上病程的患者臨床表 慢 性并發(fā)癥 微血管病變糖尿病腎病的臨床分期：期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變；期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAE20g/ min或 30mg/24h；期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程510年，腎小球硬 化，UAE20200g/ min或30300mg/2

6、4h（24h尿蛋白150300 mg），20%可出現(xiàn)高血壓和/或視網(wǎng)膜病變；期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程1025年，持續(xù)UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變；期：又稱終末期糖尿病腎病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù) 下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥。臨床表 慢 性并發(fā)癥 微血管病變?nèi)⑻悄虿⌒募〔⌒呐K微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表 慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變一、周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端

7、發(fā)展，進(jìn)展緩慢。早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重） 可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn)后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動(dòng)覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱， 嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表 慢 性并發(fā)癥 眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起： 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變（近視或遠(yuǎn)視） 虹膜睫狀體病變臨床表 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變臨床表皮 膚 毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮下出血和瘀斑骨關(guān)節(jié) 骨質(zhì)疏松 營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot 關(guān)節(jié)）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿 糖 測(cè) 定尿糖定性測(cè)定可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽性。 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖

8、尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。┧亩文蛱菧y(cè)定 1. 7 am 11 am 2. 11 am 4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am24小時(shí)尿糖測(cè)定定量測(cè)定 血 糖 測(cè) 定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。 測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高1015%左右。正常空腹血糖：3.9 6.1 mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10小時(shí)以上葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g /

9、 Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平 實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） 適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者 方 法： 按0.5g/Kg 劑量靜脈注射50%葡萄糖液，23分鐘 內(nèi)注完，注糖時(shí)及注糖后每 5 分鐘取靜脈血測(cè)血糖， 共60次。 血漿胰島素和 C肽測(cè)定血漿胰島素測(cè)定血漿 C 肽測(cè)定測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 間接反映胰島 B 細(xì)胞功能 （ B 細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活） 受外源性胰島素的影響 可準(zhǔn)確反映 胰島 B 細(xì)胞的功能 不受外源性胰島素的影

10、響實(shí)驗(yàn)室檢查 其 他 檢 查血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮，肌酐尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白其 他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮，尿酮陽性，電解質(zhì)及酸堿 平衡失調(diào) 高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) WHO，1999 FBG 餐后 2 小時(shí)BG 糖尿病 7.0 11.1糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖過高（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖單位為：mmol/L鑒 別 診 斷 尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢，胃空腸吻合術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激果糖，乳糖，

11、半乳糖大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷目 標(biāo) 與 原 則 治療目標(biāo)治療原則 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力； 保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育； 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治治目 標(biāo) 與 原 則 糖代謝控制目標(biāo) 理 想 尚 可 差FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 10.02oBS（mmol/L） 4.47.8 10.0 10.0HbA1C（%） 6.5 6.58.0 8

12、.0一 般 治 療一般治療糖尿病教育 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 戒煙，戒酒，不吃零食， 注意個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防各種感染治治一 般 治 療定期監(jiān)測(cè)平時(shí)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)尿糖情況每月至少進(jìn)行 1 次 FBS和 2oBS測(cè)定，測(cè)量血壓每 23月測(cè)定 1 次 HbA1C每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查飲 食 治 療重要的基礎(chǔ)治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予：

13、休 息 輕體力 中度體力 重體力熱卡（千卡） 2530 3035 3540 45 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。治飲 食 治 療食物成分構(gòu)成 碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1520%，脂肪2530%每日熱量分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 其中，蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病腎病為 0.8g/Kg，血尿素氮升高者為 0.6g/Kg。治治飲 食 治 療食物種類選擇提倡多食用富含

14、纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點(diǎn)、冷飲、含糖飲料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制較好時(shí)，可于餐后 2 小時(shí)適當(dāng)選食含糖量低的水果；低鹽飲食，多飲開水。運(yùn) 動(dòng) 治 療運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)鍛煉的意義注意事項(xiàng)有利于減肥；增加胰島素敏感性；改善脂代謝。 以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的有氧運(yùn)動(dòng)為宜 根據(jù)患者的愛好和條件進(jìn)行自由選擇循序漸進(jìn)，持之以恒；餐后運(yùn)動(dòng)較好；預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)；有嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。治口 服 降 糖 藥 治 療磺脲類作用

15、機(jī)理 刺激胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素 改善胰島素敏感性藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康），格列 吡嗪（美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平）磺脲類失效 原發(fā)性失效：開始治療的 1 個(gè)月內(nèi)效果不佳者 繼發(fā)性失效：治療后 13 年無效者副作用低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細(xì)胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治口 服 降 糖 藥 治 療雙胍類作用機(jī)理 促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解 改善胰島素敏感性 延緩胃腸到對(duì)葡萄糖的吸收 藥物種類苯乙雙胍，二甲雙胍副作用該類藥物對(duì)正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可

16、增強(qiáng)降糖的效果。 胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒治口 服 降 糖 藥 治 療葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理藥物種類副作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。該類藥物可與磺脲類、雙瓜類及胰島素合用。阿卡波糖，曲格列波糖 腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛治口 服 降 糖 藥 治 療胰島素增敏劑 噻唑烷二酮作用機(jī)理藥物種類副作用增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性羅格列酮，匹格列酮，曲格列酮肝損害治胰 島 素 治 療適 應(yīng) 癥1 型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性

17、心機(jī)梗塞、腦血血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病治胰 島 素 治 療胰島素種類與制劑 動(dòng)物胰島素，人胰島素（基因重組） 作用時(shí)間（h） 劑型 給藥途徑 開 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 速效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長(zhǎng)效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次注射部位貯 存腹壁，上臂，大腿，臀部 48 oC，避免冷凍與劇烈搖動(dòng)治胰 島 素 治 療 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時(shí)間的需要量不同：早晨晚上中午 每

18、日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用使用原則治治胰 島 素 治 療 動(dòng)物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后 1 個(gè)月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥胰島素抵抗胰 島 素 治 療副作用 低血糖 與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢 發(fā)冷等。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS