妊娠期高血壓疾病(修改版)課件

1、主講：肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校婦產(chǎn)科蘇麗嬛妊娠期高血壓疾病 Hypertensive Disorders in Pregnancy 初孕婦，25歲，LMP2010年5月31日。孕4月始感胎動(dòng)。一月前出現(xiàn)下肢水 腫，漸加重，近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2011年2月25日入院。入院查：BP170/100Hg，P96次/分，R20次/分，聽診心肺正常，宮高34厘米，腹圍93厘米，ROT，胎頭已入盆，胎心率123次/分，可捫及稀弱宮縮，雙下肢壓陷性水腫（+），HB105克/L，尿蛋白（+）。 2 思考 ： 1、入院時(shí)的診斷是什么？2、為進(jìn)一步明確病情，應(yīng)做哪些檢查？3、首選的治療是什么？ 3 臨床表現(xiàn)為高血壓

2、、蛋白尿、水腫， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐， 甚至抽搐、昏迷。概述5 妊娠特有疾病。 先有體征，后有癥狀。 重癥時(shí)，發(fā)展迅速，預(yù)后差。 孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一。特點(diǎn)6孕產(chǎn)婦四大死因出血妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病感染7 高危因素1. 初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于40歲2. 多胎妊娠3. 妊娠期高血壓病史及家族史4. 有慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、 糖尿病的孕婦5. 肥胖、營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者。6. 低經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況8基本病理生理變化：全身小血管痙攣 主要臟器的損傷對母兒影響：危害母兒，甚至導(dǎo)致母兒死亡病理生理變化及對母兒影響10 全身各主要器官的損害腦-腦血管痙攣：頭暈

3、頭痛、抽搐昏迷腎-腎小球毛細(xì)血管痙攣：尿少、蛋白尿、腎衰心血管-心臟冠狀A(yù)痙攣：心肌缺血、心衰肝-肝小A痙攣：肝細(xì)胞壞死，上腹不適、黃疸血液-容量：較正常低，多合并貧血/紅細(xì)胞受損/溶血 凝血：高凝，重癥可發(fā)生微血管性溶血，主要表現(xiàn) 為血小板減少內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注- 子宮小A痙攣：胎盤缺血，胎兒生長 受限、死亡、胎盤早剝，DIC） 12妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓子癇前期： （輕度、重度）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓 14妊娠期高血壓 BP140/90mmHg ；尿蛋白(-)性妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常產(chǎn)后方可確診。妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)15子癇

4、前期（輕度） BP140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)孕20周后出現(xiàn)可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)16子癇前期（重度） BP160/110mmHg尿蛋白 2.0g/24h 或(+)血肌酐106umo/L；血LDH升高;血清ALT或AST升高；血小板 100109/L;持續(xù)頭痛;視覺障礙;上腹不適妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)17 產(chǎn)前子癇占 71%子癇前期，孕婦抽搐不能用其他原因解釋 子 癇：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐29%妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)18慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白300mg/24h。高血壓孕婦孕

5、20周前血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L。 妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)20妊娠合并慢性高血壓 BP140/90mmHg 孕期或孕20周后首次診斷高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周以后妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)21血壓 尿蛋白150/100mmHg + 170/110mmHg + 子癇前期輕度? 重度?231.病史 高危因素；上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現(xiàn)。2.臨床癥狀：高血壓、尿蛋白、水腫 水腫不能作為妊娠期高血壓疾病分類依據(jù) 3.輔助檢查：血液檢查 血小板 肝腎功能檢查 肝酶 尿液檢查 尿蛋白 眼底檢查 其他檢查 胎盤功能、胎兒成熟度檢查診斷24水 腫+：足

6、踝部、小腿水腫26 水腫+ ：水腫延及至大腿27水腫+ ：水腫波及外陰、腹壁28隱性水腫 妊娠晚期，體表水腫不明顯，每周體重增加超過0.5公斤。孕婦體重突然增加 0.9kg/周，或是 2.7kg/月是子癇前期的信號303.輔助檢查：血液檢查 血小板 肝腎功能檢查 肝酶 尿液檢查 尿蛋白 眼底檢查 其他檢查 胎盤功能、胎兒成熟度檢查診斷31眼底檢查 視網(wǎng)膜 A:V比例由2:3變?yōu)?:2或1:432原發(fā)性高血壓慢性腎炎癲癇癔癥腦出血鑒別診斷33 平均動(dòng)脈壓（MAP）測定：MAP =（收縮壓 + 2舒張壓）3MAP 85mmHg 提示有子癇前期傾向MAP 140mmHg易發(fā)生腦血管意外預(yù) 測34翻身

7、試驗(yàn)孕婦左側(cè)臥位測量血壓穩(wěn)定后，翻身 仰臥5分鐘再測血壓。仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg 提示有發(fā)生子癇前期傾向。預(yù) 測35尿酸測定 孕24周血清尿酸值5.9mg/L血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)蜮}測定 Ca/Cr0.04預(yù) 測36預(yù) 防加強(qiáng)對高危因素者的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)，早治療充足休息、富含營養(yǎng)飲食高危因素者孕20周起補(bǔ)充鈣劑（2g/d）37處 理 原 則目的和原則： 爭取母體完全康復(fù)， 胎兒出生后可以存活， 以對母兒影響最小的方式結(jié)束妊娠38處 理1、妊娠期高血壓：密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)左側(cè)臥位休息 ，（每日不少于10小時(shí)） 間歇吸氧39飲食：充足蛋白質(zhì)、維生素，全身水腫者適當(dāng)限鹽孕37周胎兒已成熟可考慮終止

8、 妊娠402、子癇前期治療原則休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠處 理41 （1）鎮(zhèn)靜地西泮：對胎兒新生兒影響較小冬眠藥物：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪 （僅用于硫酸鎂治療效果不佳者）處 理42 解痙：首選硫酸鎂 用量：每天2530克 毒性反應(yīng)： 1. 膝反射消失 2. 肌張力下降 3. 呼吸抑制 4. 心跳驟停（2）解 痙處 理43 用藥注意事項(xiàng)：應(yīng)用前必須檢查：膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h出現(xiàn)中毒征象立即停用，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。注意！處 理44 （3）降壓 用于舒張壓高的患者，舒張壓110mmH

9、g 或平均動(dòng)脈壓140mmHg者。 選用藥物以不影響心 搏出量、腎血流量及 子宮胎盤灌注量為宜。 常用藥物：肼屈嗪、 拉貝洛爾、硝苯地平處 理45常用降壓藥藥物處 理46 （4）擴(kuò)容指征：（1）血細(xì)胞比容0.35 （2）全血粘度比值3.6 （3）血漿粘度比值 1.6 （4）嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血擴(kuò)容劑：白蛋白、 血漿、全血、 右旋糖酐及平衡液處 理47（5）利尿指征：僅用于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫、腦水腫者。常用藥：呋噻米、甘露醇處 理48（6） 適時(shí)終止妊娠指征：子癇前期積極治療2448小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者胎兒已成熟胎兒未成熟，促胎肺成熟后子癇：子癇控制后2小時(shí)方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)處 理4

10、93、子癇的處理處理原則：控制抽搐：應(yīng)用硫酸鎂及有效鎮(zhèn)靜劑糾正缺氧和酸中毒控制血壓終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)加強(qiáng)護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥 處 理50子癇的護(hù)理專人護(hù)理，置暗室設(shè)床欄，避免聲、光刺激。準(zhǔn)備好搶救物品，開口器或壓舌板。保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，昏迷者禁食禁水，防止吸入窒息。保留尿管，詳細(xì)記錄出入量。密切監(jiān)測 Bp、P、R和 神志，記錄抽搐次數(shù)。觀察胎心及產(chǎn)兆，做好分娩準(zhǔn)備工作。51密切觀察病情變化52結(jié)小妊娠期高血壓疾病的病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣?zhàn)影B前期的治療原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿、適時(shí)終止妊娠。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查：膝反射存在呼吸不少于16次/分

11、尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h53 病例： 初孕婦，25歲，LMP2009年5月31日。孕4月始感胎動(dòng)。一月前出現(xiàn)下肢水 腫，漸加重，近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2010年2月25日入院。入院查：BP170/100Hg，P96次/分，R20次/分，聽診心肺正常，宮高34厘米，腹圍93厘米，ROT，胎頭已入盆，胎心率123次/分，可捫及稀弱宮縮，雙下肢壓陷性水腫（+），HB105克/L，尿蛋白（+）。 54 1、入院時(shí)的診斷是什么？2、為進(jìn)一步明確病情，應(yīng)做哪些檢查？3、首選的治療是什么？ 4、入院治療24小時(shí)，患者一般情況好 轉(zhuǎn)，頭痛胸悶消失。血壓波動(dòng)于 150/90Hg左右，尿蛋白（+）。進(jìn)一步應(yīng)如何處理？ 551）診斷： 1宮內(nèi)妊娠384周 ROT 單活胎 先兆臨產(chǎn)2子癇前期2) 需進(jìn)一步檢查：眼底 .肝腎功能.血液檢查，如測定血細(xì)胞比容.血漿粘度.全血粘度.血小板計(jì)數(shù).3P試驗(yàn)，腦血流圖，胎兒胎盤功能的檢查.胎兒成熟度的檢查， 血電解質(zhì)的測定，B超聲等。3）處理：首選硫酸鎂解痙4）進(jìn)一步處理：行剖宮產(chǎn)終止妊娠。 561、妊娠