2022醫(yī)學(xué)課件人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥

1、LOGO第十二章 鎮(zhèn) 痛 藥第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 其他鎮(zhèn)痛藥4人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，對(duì)痛覺(jué)中樞產(chǎn)生選擇性抑制作用，使疼痛減輕或消除的藥物。鎮(zhèn)痛藥在治療劑量下，它不影響意識(shí)和其他感覺(jué)(如觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等)。鎮(zhèn)痛藥概況第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。該類藥物大局部假設(shè)連續(xù)、反復(fù)使用有麻醉作用和成癮性，故又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。被聯(lián)合國(guó)國(guó)際麻醉藥品管理局列為管制藥品。其鎮(zhèn)痛效果和作用機(jī)制既不同于解熱鎮(zhèn)痛藥，也有別于麻醉藥。鎮(zhèn)痛藥概況第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制是與初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，引起膜電位超極化，使神經(jīng)遞質(zhì)釋

2、放減少，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等各種效應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥概況第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛中樞 1961年我國(guó)學(xué)者鄒岡和張昌紹提出了嗎啡鎮(zhèn)痛的作用部位在第三腦室和大腦導(dǎo)水管周圍中央灰質(zhì)。阿片受體和阿片肽共同組成了機(jī)體的抗痛系統(tǒng)。阿片受體主要分布于下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核和脊髓背角區(qū)，當(dāng)阿片受體被體內(nèi)阿片肽或者嗎啡等鎮(zhèn)痛藥興奮時(shí)，能阻滯痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥概況第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況?本草綱目?中有關(guān)阿片治病的記載：罌粟殼止瀉痢，固脫肛，治遺精、久咳、斂肺、澀腸，止心腸筋骨諸痛。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。海洛因可待因冰毒大麻搖頭丸嗎啡

3、鴉片罌粟鎮(zhèn)痛藥概況第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 其他鎮(zhèn)痛藥4人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。嗎啡（Morphine）是存在于阿片中的一種生物堿。1805年德國(guó)藥師Sertrner首次從阿片中提取得到嗎啡，并仿希臘睡夢(mèng)之神Morpheus 而名之。1927年Gulland等說(shuō)明嗎啡的根本結(jié)構(gòu)。1952年Gates等全合成嗎啡成功。1968年進(jìn)一步證實(shí)其絕對(duì)構(gòu)型。由于嗎啡全合成本錢太高，現(xiàn)一般仍從植物中提取獲得。嗎啡的來(lái)源阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 阿片的原生植物是罌粟。將罌粟未成熟帶籽果實(shí)中白色漿汁枯燥后，形成棕黑色膏狀物即得阿片俗稱煙土，我國(guó)歷史上

4、稱其為鴉片。阿片中主要含嗎啡、可待因、蒂巴因和罌粟堿等20多種生物堿，其中嗎啡含量最高，約占9%17%。阿片的生物活性大局部是由嗎啡所致，阿片作為粉劑和酊劑(阿片酊、復(fù)方樟腦酊)已經(jīng)被廣泛使用了許多世紀(jì)。 阿片簡(jiǎn)介阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥【藥理作用】中樞神經(jīng)系統(tǒng)平滑肌心血管系統(tǒng)【臨床用途】鎮(zhèn)痛心源性哮喘止瀉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呼吸抑制鎮(zhèn)咳催吐興奮縮瞳核便秘膽絞痛尿潴留加重哮喘對(duì)抗縮宮素,延長(zhǎng)產(chǎn)程第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。【不良反響】一般不良反響急性中毒:三聯(lián)癥/納洛酮耐受性成癮性【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】首關(guān)消除效應(yīng)明顯可通過(guò)血胎盤屏障肝代謝腎排泄,少量經(jīng)乳汁和膽汁排出【禁忌】支氣管哮喘

5、、肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病、顱腦損傷、嚴(yán)重肝功能障礙者、哺乳期婦女及新生兒禁用。 禁用于分娩止痛。阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)?？纱騝odeine，甲基嗎啡【作用和用途】 1鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱鹊?/121/10 用于中等程度疼痛 2鎮(zhèn)咳：?jiǎn)岱鹊?/4 用于劇烈干咳無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用，欣快感及成癮性也較嗎啡輕 無(wú)明顯便秘、尿潴留、體位性低血壓等副作用 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。 患者 張 女性 28歲 妊娠40周，陣發(fā)性腹部劇痛。 Rp： ：?jiǎn)岱茸⑸湟海?0mg1支 Sig. 10mg，皮下注射處方分析第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。上述處方屬不合理用藥。原因如下： 病人妊娠40周，屬于臨產(chǎn)期

6、，應(yīng)禁用嗎啡。因?yàn)閱岱瓤赏ㄟ^(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，可能引起新生兒呼吸抑制，此外可對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。 第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥鹽酸納洛酮Naloxone Hydrochloride 其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，可全部阻斷嗎啡與阿片受體的結(jié)合。能迅速解除嗎啡引起的呼吸抑制、血壓下降等中毒反響對(duì)正常人無(wú)藥理作用，對(duì)阿片類藥物成癮者有催癮作用臨床上除用于嗎啡類藥急性中毒解救外，也適用于腦卒中、乙醇中毒、新生兒窒息、脊髓和腦創(chuàng)傷等。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 其他鎮(zhèn)痛藥4人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。鹽酸哌替啶Pethidine Hyd

7、rochloride人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶能沖動(dòng)或局部沖動(dòng)阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快、抑制呼吸、擴(kuò)張血管和免疫抑制作用，但其效價(jià)強(qiáng)度僅為嗎啡的1/71/10。由于不良反響相對(duì)較輕，常替代嗎啡應(yīng)用于臨床。 1.鎮(zhèn)痛作用 2.抑制呼吸作用 3.麻醉前給藥和人工冬眠 【作用與應(yīng)用】第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)?！舅幬锵嗷プ饔谩窟咛驵げ灰伺c異丙嗪屢次合用，因可致呼吸抑制、休克等不良反響；與單胺氧化酶抑制劑合用可引起興奮、高熱、出汗、神志不清；可加強(qiáng)香豆素類藥物抗凝作用，合用時(shí)應(yīng)酌情減量；與氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、肝素鈉、磺胺嘧啶、呋塞米等藥混合時(shí)，易產(chǎn)生渾濁或沉淀，不能混合使用。人工合成的阿片

8、類鎮(zhèn)痛藥第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 患者，女，45歲，診斷為膽絞痛，處方如下，分析是否合理，為什么？ Rp 鹽酸哌替啶注射液 50mg 1 Sig 50mg i.m. 硫酸阿托品注射液 0.5mg 1 Sig 0.5mg i.m. 處方分析第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。分析：合理。 哌替啶有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)興奮平滑肌，可收縮膽道奧狄括約肌，使膽囊內(nèi)壓明顯升高，從而減弱其鎮(zhèn)痛效果；阿托品通過(guò)阻斷M受體而松弛平滑肌，但對(duì)膽道平滑肌作用較弱，解痙效果較差。二藥合用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，產(chǎn)生協(xié)同作用。 第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛新噴他佐辛Pentazocine鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱鹊?/3；呼吸抑制

9、：?jiǎn)岱鹊?/2 劑量30mg時(shí)，呼吸抑制程度并不隨劑量增加而加重 興奮胃腸平滑肌：比嗎啡弱 心血管系統(tǒng)：?jiǎn)岱炔煌?，大劑量可加快心率、升高血壓。因能增加心臟負(fù)荷，故不適于心肌梗死時(shí)的疼痛因依賴性小，戒斷病癥輕，在藥政管理上已列入非麻醉藥品適用于各種慢性疼痛，對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。枸櫞酸芬太尼Fentanyl Citrate人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效、短效鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的100倍作用快而短： 肌內(nèi)注射15min起效，維持12h 靜脈注射1min起效，5min達(dá)頂峰，維持10min可用于各種劇痛、麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉 與氟哌利多合用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)第二十五頁(yè)

10、，共三十四頁(yè)。舒芬太尼sufentanil、阿芬太尼alfentanil前者鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，是嗎啡的1000倍，后者弱于芬太尼兩藥起效快，作用時(shí)間短，尤以阿芬太尼突出，稱為超短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼的t1/2為12h，舒芬太尼的t1/2為23h對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，常用于心血管手術(shù)麻醉 人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥鹽酸美沙酮Methadone Hydrochlodde鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)度與嗎啡相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、縮瞳、引起便秘、升高膽內(nèi)壓：均較嗎啡弱優(yōu)點(diǎn)：口服與注射效果相似耐受性和依賴性發(fā)生較慢，戒斷病癥較輕且易于治療適用于各種劇痛 還被廣泛用于嗎

11、啡、海洛因等成癮的脫毒治療 第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥概況 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 其他鎮(zhèn)痛藥4人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。其他合成鎮(zhèn)痛藥 口服、注射吸收均好，作用維持48h鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)度與噴他佐辛相似 鎮(zhèn)咳：作用強(qiáng)度為可待因的1/2治療量不抑制呼吸、不影響心血管系統(tǒng)、不引起便秘適用于中、重度急慢性疼痛 曲馬朵tramadol第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。布桂嗪鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3有輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用不抑制呼吸用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、外傷性疼痛及晚期癌癥疼痛等bucinnazine，強(qiáng)痛定其他合成鎮(zhèn)痛藥 第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。tetrahydropalmati

12、ne，延胡索乙素羅通定rotundine，顱通定【作用和用途】 1鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱鹊?/121/10作用較哌替啶弱，但較解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)機(jī)制與沖動(dòng)阿片受體及減少前列腺素合成無(wú)關(guān)對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛、內(nèi)臟痛：效果較好， 對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)后疼痛、晚期癌癥疼痛：效果較差適用于胃腸、肝膽系統(tǒng)疾病引起的鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛，也可用于痛經(jīng)及分娩止痛，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無(wú)不良影響2鎮(zhèn)靜催眠尤其適用于因疼痛而失眠的患者 久用無(wú)耐受性和依賴性是其優(yōu)點(diǎn) 四氫帕馬丁其他合成鎮(zhèn)痛藥 第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。 患者陳某，男性，23歲，因急性腹痛就診。 在門診使用哌替啶注射劑100mg肌內(nèi)注射。病情緩解，在患者強(qiáng)烈要求下，辦理住院手續(xù)。入院診斷：急性腹痛1.急性胰腺炎？2.急性胃穿孔？。入院當(dāng)夜值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人死亡。尸解報(bào)告：急性胃穿孔。死亡原因：急性腹膜炎并感染性休克。問(wèn) 題：1.在門診使用哌替啶是否正確，為什么？ 2.該病例暴露醫(yī)務(wù)人員存在什么問(wèn)題？課堂活動(dòng)第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.在明確診斷前不應(yīng)盲目使用哌替啶止痛，導(dǎo)致掩蓋病癥，住院后沒(méi)有引起足夠重視。2. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)診斷未明的急診病人應(yīng)高度重視，積極采取檢查手段明確病因；診斷未明的急診病人應(yīng)加強(qiáng)觀察和巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)搶救，盡量減少病人出現(xiàn)意外死亡。 第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)LOGO。 用于中等程度疼