內(nèi)分泌性激素性高血壓

1、內(nèi)分泌性激素性高血壓第1頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一特征病史年齡200/120mmHg兒茶酚胺促進鉀進細胞腎素、醛固酮分泌原醛繼醛腎素瘤假性醛固酮增多血鉀酶缺乏第7頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一腎性最常見， 腎實質(zhì)或腎小球疾病，有慢性或急性腎炎、糖尿病或痛風腎病、膠原血管疾病、多囊腎和腎積水。尿常規(guī)中蛋白質(zhì)、紅細胞及其相差鏡下變形率、白細胞、各類管型、尿比重。尿培養(yǎng)與細菌計數(shù)。血肌酐與血尿素氮，肌酐清除率。腎影像檢查(腎超聲波，CT等）內(nèi)分泌激素檢查為繼醛的表現(xiàn) 第8頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一腎血管性高血壓少見

2、，多為腎動脈主干或大分支的狹窄（先天性、膠原血管病、動脈粥樣硬化等）。腎血管Doppler檢查腎血流。MRA或CTA, 腎血管造影檢查。內(nèi)分泌激素檢查為繼醛的表現(xiàn) 第9頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一嗜鉻細胞瘤的篩查臨床線索陣發(fā)性發(fā)作癥狀有典型的三聯(lián)癥即頭痛、出汗、心慌。突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘到幾小時。少見焦慮和手抖、胸腹痛、無力與消瘦。高血壓病人服用受體阻滯劑后血壓升高，服用受體阻滯劑后出現(xiàn)明顯低血壓血壓極不穩(wěn)定提示本病的可能。第10頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一嗜鉻細胞瘤的篩查大約20%的成人患高血壓 而高血壓人群中僅0.1%-0.2%為嗜鉻

3、細胞瘤10%并無血壓升高10%為雙側(cè)性，10%為腎上腺外，10%為腹腔外，10%為惡性，10%為家族性，10%為兒童。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一家族中有本病或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤者。排尿或膀胱脹尿時出現(xiàn)頭痛、出汗、心慌。癥狀，無痛性肉眼血尿伴高血壓者提示膀胱嗜鉻細胞瘤可能性，應予膀胱鏡確診。嚴重高血壓對常規(guī)藥物有抵抗。高血壓病人伴位置性低血壓者提示本病。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一生化診斷24h尿，或發(fā)作后2h尿，測兒茶酚胺(CA) 去甲腎上腺素（NE） 腎上腺素（E） 甲氧基腎上腺素（ME） 甲氧基去甲 腎上腺素（NME） 多

4、巴胺第13頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一血漿兒茶酚胺，測基礎(chǔ)值與發(fā)作時值。正常人基礎(chǔ)值NE200-400pg/ml，E 20-60pg/ml。大多數(shù)本病病人NE+E總和2000pg/ml。正常人NE與E總和上限1000pg/ml。正常人軀體應激（外傷、手術(shù)、直立、寒冷、脫水、焦慮、疼痛）可激活交感腎上腺系統(tǒng)，NE+E值可達1000-2000pg/ml，需與本病鑒別。生化診斷第14頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一生化診斷高血壓發(fā)作期間或高血壓期間，血樣本的NE+E值如果正常，是十分有意義的陰性結(jié)果。高血壓期間的血漿和尿CA正常，本病的可能性較小。

5、時段尿CA測定比時點血CA測定效果更好。 第15頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一生化診斷clonidine抑制試驗clonidine抑制試驗的適應癥 當血漿NE/E的總值在1000-2000 pg/ml時才作此試驗。方法 口服0.3mg clonidine,2次抽血：0與3h。判定：無嗜鉻細胞瘤者，血NE應該下降到500pg/ml；NE不能下降者為陽性。敏感性較好，但特異性稍差。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一定位診斷腎上腺CT，MRI或MIBG顯像。CT敏感。MRI類似CT，且可發(fā)現(xiàn)腎上腺外的嗜鉻細胞瘤。MIBG(間碘卞胍），能被有功能的

6、嗜鉻細胞攝入而顯像。特異性最高，達98%，但敏感性比CT/MRI低MIBG對腎上腺外的腫瘤、轉(zhuǎn)移和復發(fā)腫瘤的診斷特別有用腹部超聲敏感性不如CT和MRI。第17頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。在高血壓患者中占到近10%。繼發(fā)性醛固酮增多癥：血容量減少或腎臟缺血等原因引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動增強，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。第18頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一 distal tubule

7、s Na+ absorptionK+ excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)()腎小球旁細胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiot

8、ensin I()()第19頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 1540% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 1% (aldosterone-secreting adrenocor

9、tical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率第20頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一1、高血壓：主要和早期的表現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期： 高血壓、輕度低鉀第三期： 高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)第21頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一In recent studies, only a minority of patients with PA (93

10、7%) hadhypokalemiaHalf the patients with an APA and 17% of those with IHA had serum potassium concentrations less than 3.5mmol/liter Thus, the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.J Clin Endocrinol Metab, September 20

11、08, 93(9):32663281第22頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一1）低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常。 4) 24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡5) 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.0101.018)而減低。實驗室和其他檢查第23頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一6)尿鉀：正常：當血鉀 3.5 mmol/L時，尿鉀 25 mmol/24h腎性失鉀:血鉀 25 mmol/24h; 或者血鉀 3.0 mm

12、ol/L，尿鉀 20mmol/24h。7)醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時注意按照各個實驗室的標準） 實驗室和其他檢查第24頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素 許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物：停用 6 周: 安體舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用), 雌二醇(estrogen)(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)第25頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一停用 2 周: 噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretic) (引

13、起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛(indomethacin), 噻庚啶(cyproheptadine)(阻斷血清素,干擾ACTH)停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(calcium ions antagonist) (減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥(sympathomimetic), 腎上腺能阻滯劑 (adrenergic blocking agent) (減少血漿腎素活性)第26頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一 高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素II降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血

14、壓。診斷標準第27頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常。 24h 尿鈉160mmol。 鉀代謝負平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP 正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性第28頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮第29頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9)

15、:32663281第30頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一1) APA和IHA的鑒別診斷：立臥位試驗：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald與cortisol波動一致。立位(4小時)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。 （二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)。IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高( 基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人)。 原因：對AngII敏感性增強。第31頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一 APA和IHA的鑒別診斷第32頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期

16、一B超 ：顯示直徑1.3cm腺瘤CT：顯示直徑1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對診斷價值較大。 影像學檢查 CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）第33頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society

17、 Clinical Practice Guideline第34頁，共37頁，2022年，5月20日，7點39分，星期一3) Liddle綜合征 又稱假性醛固酮增多癥, 常染色體顯性遺傳性疾病。腎單位遠端上皮細胞鈉通道ENa+ C (endothelial Na+ Channel) 處于異常激活狀態(tài), 鈉重吸收過多、容量擴張，血壓升高。遠端小管Na+-K+交換增加，K+排除過多，造成低鉀血癥。細胞內(nèi)鉀外流，H+進入細胞內(nèi)，形成代謝性堿中毒。低鉀與低鎂常同時存在。容量擴張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少。ENa+C對Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride 和Triamtere