臨床實踐指南()急性胰腺炎【】課件

1、臨床實踐指南(2016) 急性胰腺炎的處理Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40.前言 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分為輕度和重度胰腺炎，急性胰腺炎最常見的原因是膽囊炎和飲酒。急性胰腺炎的病死率仍持續(xù)增高。目前2004-2008年間發(fā)表的指南在對輕度和重度急性胰腺炎外科干預(yù)的方式和時限都存在許多差異，臨床在對急性胰腺炎的處理的許多重要方面最終沒有遵循詢證推薦的要求目的：對輕度和重度急性胰腺炎的治療以及急性胰腺炎和膽源性胰腺炎并發(fā)癥的治療提供詢證依據(jù)臨床實踐指南(2016)急性胰腺炎腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛常常放射至背部血清

2、脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少正常值上限3倍CT或MR具有急性胰腺炎特征性改變結(jié)果123診斷AP時需具備以下3點中的2條急性胰腺炎的診斷關(guān)鍵術(shù)語的定義胰腺實質(zhì)壞死和/或胰周組織壞死性炎癥壞死型胰腺實質(zhì)和胰周組織出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，沒有出現(xiàn)組織壞死間質(zhì)水腫型關(guān)鍵術(shù)語的定義間質(zhì)水腫性和壞死性急性胰腺炎關(guān)鍵術(shù)語的定義急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥呼吸：PaO2/FiO2300心血管：收縮壓90mmHg（無血管活性藥物支持下），對液體無反應(yīng)，或pH48小時（充分液體復(fù)蘇后） 中強 推薦 證據(jù)級別 推薦強度 推薦 證據(jù)級別 推薦強度支持治療是輕度急性胰腺炎最 低 強主要的治療措施，包括等張液 液體復(fù)蘇（如

3、乳酸林格氏液）， 控制或減輕疼痛。 推薦 證據(jù)級別 推薦強度出現(xiàn)下列情況應(yīng)將病人轉(zhuǎn)移至重度監(jiān)護(hù)單元： 低 強 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 評分8，CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液體復(fù)蘇后器官功能不全48 小時； 已有器官功能不全或進(jìn)展器官功能不全的證據(jù) 需要積極、持續(xù)地液體復(fù)蘇。具有上述條件一個或一個以上者，合并體重指數(shù)（BMI）30（亞裔人25），就應(yīng)該轉(zhuǎn)入到監(jiān)護(hù)單元 治療。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元的門檻還要低。器官功能障礙的依據(jù)呼吸：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，或呼吸頻率大于 20 次/分；心血管：低血壓（盡管液體復(fù)蘇后，仍然收縮壓低于 9

4、0mmHg，或收縮壓下降 40mmHg），需要 應(yīng)用血管活性藥物，或 pH7.3；腎功能：血肌酐超過 7 天升高 1.5 倍，或血肌酐超過 48h 升高26.5mol，尿量160g/l），紅細(xì)胞壓積（HCT）0.500指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理7急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷5預(yù)防性抗生素內(nèi)容指南推薦1嚴(yán)重性評估支持治療23營養(yǎng)5急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理5急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷4預(yù)防性抗生素內(nèi)容 推薦 證據(jù)級別 推薦強度不推薦預(yù)防性使用抗生素 高 強 推薦 證據(jù)級別 推薦強度如患者出現(xiàn)如下情況，應(yīng)咨詢 中 弱 內(nèi)鏡、放射、外科

5、和重度等科 室對處理重度醫(yī)學(xué)對處理急性 胰腺炎有經(jīng)驗的專家： 1）廣泛性急性壞 死性胰腺炎； 2）經(jīng)過恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀螅?臨床上仍然沒有改善的征象； 3）出現(xiàn)其它的并發(fā)癥。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥急性胰周積液胰腺假性囊腫急性壞死物積聚包裹性胰腺壞死 推薦 證據(jù)級別 推薦強度對于假性胰腺囊腫，如果無癥狀， 中 強 則非手術(shù)治療；如果有癥狀，例 如感染、多次影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊 腫體積增大，則考慮外科干預(yù)。 推薦 證據(jù)級別 推薦強度對于急性壞死物積聚（ANCS）或 中 強 包裹性胰腺壞死（WOPN）患者， 放射或臨床上疑似感染壞死，可行 影像引導(dǎo)下穿刺抽液做培養(yǎng)，區(qū)分 是感染還是無菌壞死。 推薦 證據(jù)

6、級別 推薦強度根據(jù)穿刺液培養(yǎng)陰性結(jié)果，和 中 弱 /或穩(wěn)定的臨床影像學(xué)檢查而判 定為無菌壞死者，考慮非手術(shù) 治療，并無抗生素應(yīng)用指證。 如果患者疑似膿毒癥，病情不 穩(wěn)定，又鑒別不出病原體，那 么應(yīng)推測使用廣譜抗菌藥物， 同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查（細(xì)菌、 真菌培養(yǎng)，或 CT 掃描）。指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理7急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷5預(yù)防性抗生素內(nèi)容 推薦 證據(jù)級別 推薦強度急性膽源性假性胰腺炎合并膽 中高 強 管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期 （24-48 小時內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行 胰膽造影（ERCP）， 對于病 情不穩(wěn)定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮 肝膽囊引流 推薦 證據(jù)級別 推薦強度輕度急性胰腺炎患者在住院期 中 強 間按流程行膽囊切除術(shù)，重度 急性胰腺炎則可以