婦科診斷1課件

1、婦科病史(gynecological history) 一般項目:包含10小項. 主訴 :患者感覺最痛苦的癥狀+時間. 現病史 (present history): 包括從最早發(fā)病起 至此次住院時 疾病 的 發(fā)生發(fā)展和治療 的全過程. 以主訴癥狀為核心,按 時間 先后依次 描述. 具 體 包括5項內容. 2. 病情的發(fā)展和演變.3. 診治過程,治療效果及副作用.4. 伴隨癥狀及其出現的時間,與主要癥狀的關系.5. 一般情況.過去史(past history)： 既往健康情況，婦科疾病、傳染性疾病、心血管疾病及腹部手術史。藥物過敏史及何種藥物過敏。個人史：生活和居住情況，曾居留地和出生地，有無特

2、殊嗜好等。家族史(family history):家族成員中有無遺傳性疾病,可能與遺傳有關的疾病及傳染病. 月經史(menstrual history): 應詳細記錄.包含初潮年齡,周期及經期持續(xù)時間,有無痛經, 末次月經以及 絕經年齡. 婦科常見臨床癥狀和平醫(yī)院婦產科 靳雙玲 臨床表現形式 1.經量增多 2.周期不規(guī)則的陰道出血 3.無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道出血 4.停經后陰道出血 5.陰道出血伴白帶增多異常白帶 原因： 陰道炎、宮頸炎、陰道內異物伴感染、陰道癌、宮頸癌、子宮內膜癌和子宮黏膜下肌瘤等。臨床表現形式無色透明白帶 白色或灰黃色泡末狀稀薄白帶 凝乳塊狀白帶 灰色均質魚腥味白帶

3、膿樣白帶 血性白帶 水樣白帶 下腹痛應根據下腹痛的性質和特點考慮不 同的婦科情況。 起病緩急 疼痛部位 疼痛性質 疼痛時間 放散部位 伴隨癥狀 來源：腸道、泌尿道、腹壁、 腹腔和生殖道。以生殖 道最多。 病因：炎性包塊、囊腫、腫瘤及 膿 腫等。下腹部腫塊體格檢查全身檢查 常規(guī)測量TPRBP,必要時測量體重、身高。其他包括神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)全身發(fā)育及毛發(fā)、皮膚、淋巴結、頭部器官、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 脾、腎有無增大及叩擊痛。妊娠時，應檢查宮底的高度，胎位 叩診：鼓音和濁音的分布范圍，有無移動性濁音。 聽診：腸鳴音；胎心音及有無臍帶雜音。盆腔檢查(pelvic examinati

4、on)盆腔檢查 （一）必備器械：無菌手套、陰道窺器、消毒液、鼠齒鉗、宮頸刮板、棉試子、玻片等。 （二）基本要求： 1、檢查者應對患者態(tài)度嚴肅，語言1、態(tài)度 親切，檢查仔細，動作輕柔。2、檢查前排空膀胱，必要導尿；大便充盈者排便或、灌腸。3、一人一套檢查物品。4、體位：取膀胱截石位或 膝胸臥位。5、避免經期檢查，異常出血應消毒后檢查。6、未婚者可行直腸-腹部診，禁止雙合診及窺診。7、必要時，麻醉下檢查。外陰部檢查 未婚者其處女膜完整未破，陰道口可容一食指（勉強）； 已婚者處女膜破裂，陰道口可容兩指； 經產婦處女膜僅存殘痕。 陰道窺器檢查放置與取出檢查內容檢查內容及順序外陰部陰道 宮頸宮體雙附件檢

5、查方法陰道窺器檢查 （1）放置與取出 （2）視診： 檢查宮頸：觀察其大小、外口形狀、有無出血、糜爛及腫塊等。 檢查陰道：觀察是否通暢，有無畸形、囊腫等。注意分泌物量、性質色澤，有無臭味。觸診法之一雙合診(bimanual examination)：檢查者用一手的兩指或一指防入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。觸診法之二直腸-腹部診(rectal examination)： 一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。觸診法之三三合診(rectovaginal examination)：腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。目的：彌補雙合診的不足?？蓲星搴髢A子宮的大小；發(fā)現直腸子宮陷凹、宮骶韌帶及盆腔后部

6、病變；估計癌腫與盆壁間的關系。記錄格式及內容外陰：發(fā)育情況及婚產式。陰道：通暢否，黏膜情況，分泌物。宮頸：大小、硬度、糜爛、囊腫、息肉、 觸血及舉痛等。宮體：位置、大小、活動度及有無壓痛。附件：有無塊物、增厚或壓痛。 陰道及宮頸細胞學檢查目的： 通過檢查來自不同部位的脫落細胞，發(fā)現不同部位的腫瘤；通過檢查陰道脫落細胞，了解卵巢或胎盤功能。原理 ：不同部位的脫落細胞有其各自的特征；陰道上皮 細胞受卵巢激素的影響具有周期性變化，陰道脫落細胞反映體內性激素水平。涂片的種類及標本采集 1、陰道涂片 了解卵巢或胎盤功能。2、宮頸刮片 篩查早期宮頸癌3、宮頸管涂片 了解宮頸管內情況4、宮腔吸片 了解宮腔內

7、有無惡性病變5、局部印片 了解外陰及陰道病灶的性質方法：刮取或吸取不同部位的分泌物 涂片后行細胞學染色（巴氏、邵氏及其它改良染色法）采集標本的部位：陰道側壁上13處；宮頸外口鱗柱狀上皮交接處；宮頸管；宮底部；外陰及陰道可疑病灶處。新柏氏TCT（Thin Prep cytologic test （膜式液基薄層細胞學技術）1、新柏氏取樣器2、新柏氏保存液3、高精密度的過濾膜4、高效率、高品質5、清晰均勻的薄層細胞6、強大的工作站及友好的操作界面正常陰道脫落細胞的形態(tài)特征1、鱗狀上皮細胞：陰道及宮頸陰 道部上皮細胞分表層、中層和底層。詳見模式圖。 （1）底層細胞：相當于組織學的深棘層，又分為內底層和

8、外底層細胞。育齡期婦女涂片中不出現內底層細胞；卵巢功能正常時，不出現外底層細胞。（2）中層細胞：相當組織學的淺棘層。（3）表層細胞：相當于組織學的表層。2、柱狀上皮細胞 又分為宮頸黏膜細胞和子宮內膜細胞。（1）宮頸黏膜細胞 ：黏液細胞和帶纖毛細胞兩種。宮頸刮片及宮頸管吸片中可找到。（2）子宮內膜細胞：呈低柱狀，小，核呈圓形，成堆出現，胞漿少，邊界不清。3、非上皮成分 ： 如吞噬細胞、血細胞。在內分泌方面的應用：判斷卵巢功能。成熟指數(maturation index,MI)：計算陰道上皮三層細胞的百分比。按底層/中層/表層順序寫出。如5/60/35。 左移：底層細胞百分比高。 右移：表層細胞百

9、分比高。 左移：底層細胞百分比高。 居中：中層細胞百分比高。展開：3層細胞百分比相似（也稱分散型）如何判斷體內雌激素水平？1、成熟指數（MI)A:表層細胞的百分比反映涂片受雌激素影響的程度。輕度20%；高度60%。B:卵巢功能低下時出現底層細胞。輕度功能低下者，脫落的底層細胞20%；中度20%-40%；高度40%。2、致密核指數（karyopyknotic index, KI)：是計算鱗狀上皮細胞中致密核細胞的百分率。3、嗜伊紅細胞指數 (eosinophilic index,EI) 是計算鱗狀上皮細胞中表層紅染細胞的百分率。4、角化指數 （cornification index ,CI) 是

10、指鱗狀上皮細胞中表層嗜伊紅致密核細胞的百分率。在婦科疾病診斷中的應用1、閉經2、功血 1）無排卵型功血 2）排卵性月經失調3、流產 1）先兆流產 2）稽留流產4、生殖道感染性炎癥 如細菌、病毒及衣原體感染。在婦科腫瘤診斷上的應用1、癌細胞的特征（略）2、陰道細胞學診斷的報告形式 （1）分級診斷 （2）描述性診斷1）臨床常用巴氏5級分類法，診斷標準如下： 巴氏級：正常。 巴氏級：炎癥。 巴氏級：可疑癌。 巴氏級：高度可疑癌。 巴氏級：癌2）TBS分類法及其描述性診斷內容 TBS分類法：1988年美國制定的陰道細胞命名系統(tǒng)，1991年國際癌癥協(xié)會正式采用。(The Bethesda system

11、TBS)描述性診斷的細胞學病理報告包括：有關標本質量的信息、病變的描述、細胞病理學診斷及對處理的建議。描述性診斷的主要內容包括： 感染：如細菌、原蟲、病毒等感染。 反應性和修復性改變：如炎癥及放射治療后反應性改變等。 上皮細胞異常：鱗狀上皮及腺上皮異常。 其他惡性腫瘤細胞。PAPNET電腦抹片系統(tǒng): 即計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)（computer-assisted cytology test,CCT)原理：將電腦及神經網絡軟件結合，識別特定圖案，通過經驗鑒別正常與不正常的涂片。方法：計算機對涂片分區(qū)掃描、自動篩查，篩查出可疑細胞由細胞學專職人員作出最后診斷。宮頸黏液檢查原理：宮頸黏液的理化性狀受卵

12、巢激素的影響，有周期性的變化。 正常月經周期中，月經第8-10天出現型結晶，隨著體內雌激素水平增高，轉為型，排卵期見型典型結晶。排卵后又轉為及型，月經第22天左右轉為排列成行的橢圓體。檢查方法：（略）臨床應用： 預測排卵期 診斷妊娠 診斷閉經 診斷功能失調性子宮出血女性生殖器官活組織檢查一、外陰活組織檢查適應癥1、確定外陰色素減退疾病的類型及排除惡變2、贅生物或潰瘍需明確診斷及排除惡性者3、外陰特異性感染禁忌癥： 外陰急性化膿性感染 月經期 疑惡性黑色素瘤方法：（略）二、陰道活組織檢查： （略）禁忌癥三、宮頸活組織檢查概念：取部分宮頸組織作病理學檢查，以確定病變性質。方法：點切法、宮頸管搔刮術

13、及宮頸錐切術。（一）點切法 1、適應證： 1）宮頸脫落細胞學涂片檢查巴氏級及級以上； 巴氏級經抗炎治療后仍為級; TBS分類磷狀細胞異常者。2)陰道鏡檢查反復可疑陽性者 3）疑有宮頸癌或慢性特異性 炎癥，需進一步明確診斷者2、方法：略。宮頸活檢3、注意事項：1）患有陰道炎癥者應治愈后活檢。2）妊娠期原則上不做活檢，但高度 疑診宮頸惡性病變者仍應檢查。3）月經前期不宜做活檢。注意事項（二）診斷性宮頸錐切術適應癥1、宮頸刮片細胞學檢查多次找到惡性細胞，而宮頸多處活檢及分段診刮均未發(fā)現癌灶者。2、宮頸活檢為原位癌或早期浸潤癌，為明確病變累及程度及決定手術范圍者。3、宮頸活檢證實有重度不典型增生者。禁

14、忌癥1、生殖器有急性或亞急性炎癥；2、有血液病等出血傾向。方法 （略）禁忌癥注意事項1、用于診斷者，不宜用電刀、激光刀，以免破壞邊緣組織影響診斷。2、用于治療者，于月經干凈3-7天內施行。3、術后用抗生素預防感染。4、術后6周探查頸管有無狹窄。5、2月內禁性生活及盆浴。診斷性刮宮概念診斷刮宮-簡稱診刮，是診斷宮腔疾病采用的重要方法之一。包括一般診斷性刮宮和診斷性刮宮。分段診刮：疑有宮頸管病變時，對宮頸管及宮腔分步進行診斷性刮宮。目的：刮取宮腔內容物作病理檢查協(xié)助診斷。一般診斷性刮宮適應證子宮異常出血或陰道排液。月經失調不孕癥因宮腔內有組織殘留或功能失調性子宮出血長期多量出血時。禁忌癥 滴蟲、真

15、菌感染或細菌感染的急性陰道炎、宮頸炎，急性或亞急性盆腔炎。方法（略）禁忌癥 分段診斷性刮宮適應癥 1）絕經后子宮出血。 2）老年患者疑有子宮內膜癌，或需要了解宮頸管是否被累及。方法 1）先不探宮腔。 2）先刮宮頸管，再刮宮腔。 3）宮頸管黏膜和子宮內膜組織分別裝瓶、固定，送檢。診刮時注意事項時間-不孕癥或功血患者，應在月經前或月經來潮6小時內診刮。并發(fā)癥-出血、子宮穿孔和感染。避免反復刮宮，防止子宮內膜炎或宮腔粘連，導致閉經術前術后應用抗生素，術中嚴格無菌操作，術后2周內禁性生活及盆浴。第五節(jié) 常用穿刺檢查經陰道后穹隆穿刺經腹壁腹腔穿刺羊膜腔穿刺經腹壁腹腔穿刺術（abdominal parac

16、entesis)適應證： 1、用于協(xié)助診斷腹腔積液的性質； 2、鑒別貼近腹壁的腫物性質； 3、穿刺放出部分腹水，使呼吸困難等癥狀暫時緩解，使腹壁松軟易于作腹部及盆腔檢查； 4、腹腔穿刺注入藥物行卵巢癌化療； 5、氣腹造影時，作穿刺注入二氧化碳，拍攝X線片，盆腔器官可清晰顯影。疑有腹腔內嚴重粘連者，特別是晚期卵巢癌廣泛盆、腹腔轉移致腸梗阻者；疑有巨大卵巢囊腫者。禁忌癥穿刺液性質和結果判定血液 1、 新鮮血液 2、 陳舊性暗紅色血液 3、 小血塊或不凝固陳舊性血液 4、 巧克力色粘稠液體穿刺液性質和結果判定膿液 ： 黃色、黃綠色、淡巧克力色稀薄或濃稠，味臭。炎性滲出物 ： 粉紅色、淡黃色混濁液體。

17、腹水 ： 血性、漿液性和黏液性。注意事項嚴格無菌操作，以免腹腔感染控制進針深度，以免刺傷血管及腸管。大量放液時，固定好針頭；速度不宜太快，每小時不應超過1000ml，量不應超過4000ml，檢測生命體征變化。注入藥物要慎重，不宜過多。術后休息8-12小時，給予抗生素預防感染。婦女特殊檢查第一節(jié) 妊娠試驗概念：利用絨毛膜促性腺激素（hCG）的生物學及免疫學特點來檢驗體內是否存在著（hCG ）的方法稱妊娠試驗。人絨毛膜促性腺激素【來源 】 合體滋養(yǎng)細胞 肺、腎上腺、肝臟腫瘤 垂體【生理變化】 開始產生受精卵滋養(yǎng)細胞形成1日后血漿中可以測到到排卵后14日約達100。妊娠8-10周達峰值迅速下降妊娠中

18、晚期僅為峰值的10%妊娠試驗的方法：生物學測定(bioassay)、免疫學測定(immunoassay)及放射免疫法測定(radio-immunoassay)等。生物學方法包括：雄蟾蜍試驗、小白鼠試驗及小白兔試驗等。其中雄蟾蜍試驗是生物學方法中最常用的一種。因動物飼養(yǎng)麻煩、昂貴、試驗時間長，影響結果的因素多，目前已不再采用。免疫測定法包括：凝集抑制試驗、放射免疫測定法、酶免疫測定法及酶放大化學發(fā)光免疫分析.抑制試驗因凝集操作復雜已很少應用.放射免疫測定法(RIA) 原理：應用放射性同位素標記HCG ,形成標記抗原。以一定量的標記抗原，與不同量的非標記HCG和一定濃度的特異性抗HCG抗體相互作用，遵照質量作用定律，標記與非標記的HCG 競爭抗HCG 抗體的結合部位產生不同的結合率。 當標記的HCG 與抗體的量保持一定，則標記的HCG 與抗體相成 的復合物的多少 就 反應了待檢物HCG 的含量 。 按照結合率與非標記HCG量為函數，畫出標準競爭抑制曲線。根據測得的結合率，在曲線上找出相應的 HCG量即可得出精確的待檢標本的HCG含量。 優(yōu)點：特異性強、靈敏度高（10ngml) 缺點：操作復雜、時間較長、費用較高。酶免疫測定法(enzyme-immnoassay, EIA)：常用（1）固相酶免疫測定(enzyme linked immunosorbent assay ，