疾病查房胸腔積液課件

1、胸腔積液的定義welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔形成的原因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液胸

2、膜毛細(xì)血管通透性增加-滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液胸膜損傷-血胸、膿胸、乳糜胸病因腎臟疾病6結(jié)核1炎癥2外傷3惡性腫瘤4心臟疾病5胸腔積液是如何產(chǎn)生的鑒別滲出液與漏出液臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：程度與積液量成正比胸痛：銳痛，隨呼吸、咳嗽加重、放射伴隨癥狀結(jié)核性胸膜炎-多見于青年人，發(fā)熱、干咳惡性胸腔積液-多見于中年以上病人，消瘦炎性積液-多為滲出液，咳嗽、咳痰、發(fā)熱充血性心衰-心功能不全表現(xiàn)肝膿腫-肝區(qū)疼痛、發(fā)熱注意：積液量、病因不同，其癥狀也有所不同簡要病史病史：患者因“反復(fù)發(fā)熱9天余，咳嗽咳痰3天余”入院。患者9天余前勞累后于家中出現(xiàn)發(fā)熱，無咯血，無盜汗，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無反酸噯

3、氣，未予重視，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療（具體不詳），仍有反復(fù)發(fā)熱。3天余前患者出現(xiàn)咳嗽，較劇，以夜間為著，咳痰，痰黃，難以咳出，至我院門診就診，門診予以查“胸片示：右側(cè)胸腔積液，右下肺炎癥”。李凡他試驗：陽性（2+）。C 反應(yīng)蛋白：55mg/L。乳酸脫氫酶（LDH）643U/L。B超：右側(cè)胸腔及斜裂內(nèi)呈弧形液性低密度，厚約18mm。診斷計劃1、繼續(xù)完善各項輔助檢查，如：PPD、痰找抗酸桿菌、胸部CT等，胸穿檢查等進(jìn)一步明確診斷。2、予吉諾通、沐舒坦化痰等治療。3、根據(jù)患者病情變化酌情調(diào)整治療方案。輔助檢查X線檢查右側(cè)胸腔及斜裂內(nèi)積液（少量）胸膜活檢胸腔鏡檢見胸腔內(nèi)大量維素沉著物，廣、泛粘

4、連，予活檢鉗行部分粘連松解，壁層胸膜散在結(jié)節(jié)樣突起，予活檢，查物無誤。胸水檢查為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，ADA高酶學(xué)檢查1、乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶 643U/L-反映胸膜癥炎的程度，越高越明顯，LDH500U/L；惡性腫瘤或胸水并細(xì)菌感染2、腺苷脫氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：結(jié)核性胸膜炎3、淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫瘤等注意：腫瘤標(biāo)志物：可從癌胚抗原（CEA）、其他標(biāo)志物(CA199、 CA125/)病程演變2318 月13 ，9:50抽胸水，經(jīng)右側(cè)胸腔引流管抽取淡黃色液體約420ml?；爻橥〞常璺夤?。術(shù)后患者無訴明顯不適，予保持引流管通暢，皮膚干燥。201

5、5年 8 月12 ，16:25反復(fù)發(fā)熱、咳嗽咳痰，右側(cè)胸腔穿刺術(shù)并抽液320ml，予閉式引流，物理降溫8 月15，9:59，急診血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù) 778.000106/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，ADA高，建議診斷性抗結(jié)核治療，必要時胸腔鏡明確。8-16,患者行了胸腔鏡術(shù)，過程順利，帶入胸腔引流管，訴穿刺口疼痛，NRS 3分，于心理護(hù)理，疼痛好轉(zhuǎn)8-17，查房時醫(yī)囑抗結(jié)核治療病程演變8678月 22 ，血常規(guī)： C反應(yīng)蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，總膽紅素 3.6mol/L，間接

6、膽紅素 2.5mol/L，白蛋白 34.0g/L.。8 月20 ，10:01 ，患者現(xiàn)仍有咳嗽，較前有減輕，痰難以咳出，無發(fā)熱，無胸痛。胸腔閉式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔閉式引流管處可見一5*4cm的皮下氣腫，囑患者觀察，并予患者復(fù)查胸部CT觀察肺部復(fù)張情況，患者無發(fā)熱，無明顯感染征象，予停可樂必妥預(yù)防感染。8月23，患者一般情況良好，計劃病情穩(wěn)定。確診為結(jié)核性胸腔積液。8月25號醫(yī)囑予出院。護(hù)理措施護(hù)理措施胸腔鏡護(hù)理胸腔鏡術(shù)后護(hù)理1、按全身麻醉病人護(hù)理常規(guī)，清醒后半臥位，以利于引流。2、給予持續(xù)低流量氧氣吸人。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)

7、生。4、帶氣管插管時隨時吸痰，拔管后指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠時定時給予霧化吸人、拍背等促進(jìn)痰液的排出，必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開。胸腔鏡的術(shù)后護(hù)理5、保持胸腔閉式引流通暢。6、根據(jù)疼痛強(qiáng)度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。7、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、注意水、電解質(zhì)平衡。8、遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。9、鼓勵病人進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。10、鼓勵病人進(jìn)行患側(cè)上肢鍛煉，早期下床活動，預(yù)防合并癥的發(fā)生。11、術(shù)后需化療的病人，講解化療的注意事項。胸腔閉式引流的護(hù)理保持管道的密閉1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落2、水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立3、搬動病人或更換引流瓶

8、時，雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？5、引流管從胸腔脫落，立即？嚴(yán)格無菌操作1、引流裝置應(yīng)保持無菌2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換3、引流瓶低于胸壁引流口平面4、按規(guī)定時間更換引流瓶（袋）保持引流通暢1、病人取半坐臥位2、定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張觀察和記錄1、觀察長玻璃管中的水柱波動2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄拔管指征：一般引流4872小時后，觀察無氣體溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔

9、管。拔管：囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。觀察：拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。預(yù)防感染1、密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告/協(xié)助處理2、配合醫(yī)生操作，注意無菌操作3、鼓勵病人深呼吸/有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張4、保持引流管通暢，防止胸腔感染的發(fā)生5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素6、開放性傷口，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，關(guān)心、體貼病人，說明各項操作的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預(yù)后，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。PPDPPD的判斷方法我國規(guī)定以72小時為觀察反應(yīng)時間，記錄方法是將

10、測得的硬結(jié)橫徑毫米數(shù)縱徑毫米數(shù)表示，如有水泡、硬結(jié)、壞死和淋巴結(jié)炎時，應(yīng)作記錄。陰性反應(yīng) 無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm不超過10mm）者可恢復(fù)正常生活。強(qiáng)陽性可在醫(yī)生的指導(dǎo)下給預(yù)防性治療。結(jié)核菌素試驗常作為結(jié)核感染的流行指標(biāo)，也是卡介苗接種后效果的驗證指標(biāo)，但因我國是結(jié)核病高疫情國家，PPD對成人結(jié)核病的診斷意義不大，其陽性結(jié)果僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病PPD意義結(jié)核桿菌試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人大，因年齡越小，自然感染率越低，3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗陰性充分建立；機(jī)體免疫功能低下或受抑制時，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重癥結(jié)核、腫瘤、HIV感染

11、、使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等情況下，結(jié)核菌素反應(yīng)也可暫時消失，待病情好轉(zhuǎn)結(jié)核菌素試驗又會轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。結(jié)核感染的免疫應(yīng)答應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核感染后體內(nèi)長期存在抗原特異性的記憶性T細(xì)胞當(dāng)再次遇到抗原刺激時，能迅速活化增殖，釋放r干擾素r干擾素是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子空白對照孔斑點數(shù)為05個且（抗原A或抗原B斑點數(shù))-（空白對照孔斑點數(shù)）6空白對照孔斑點數(shù)6-10個時且（抗原A或抗原B斑點數(shù)）2倍空白對照孔斑點數(shù)如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽性質(zhì)控對照孔正常時，檢測結(jié)果為“陰性”。T-spot斑點數(shù)越多，發(fā)生活動性結(jié)核的可能性越大，而且短期內(nèi)有過結(jié)核接觸史的患者的斑點數(shù)較多時

12、更有意義。陰性：提示患者體內(nèi)不存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。陽性：提示患者體內(nèi)存在結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否為活動性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀及其它檢測指標(biāo)綜合判斷。T-SPOT.TB結(jié)果不能作為單獨或是決定性的診斷結(jié)核病的依據(jù)?？菇Y(jié)核藥物治療的注意事項抗結(jié)核藥物的分類常用抗結(jié)核藥物成人劑量、不良反應(yīng)早期聯(lián)合適量規(guī)律全程抗結(jié)核藥物的使用原則主張依據(jù)早期：活動性病變，結(jié)核菌代謝旺盛，生長繁殖活躍，有利于發(fā)揮最大的早期的殺菌作用，能使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，徹底治愈減少傳染。早期病變?yōu)榭赡嫘圆∽?，早期開始治療，病變可以完全吸收，杜絕了復(fù)發(fā)的機(jī)會。主張依據(jù)規(guī)律：保持相對穩(wěn)定的血濃度，以達(dá)到殺滅結(jié)核菌的作用，提高療效減緩和減少耐藥性產(chǎn)生。全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率 和減少復(fù)發(fā)率的重要性主張依據(jù)適量：藥物劑量過小不能殺滅細(xì)菌且易產(chǎn)生耐藥性，但劑量過大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。聯(lián)合：提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生主張依據(jù)病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可于二個月左右消失，大部分敏感菌被殺死。但非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌可能仍然存活。因此，必須堅持用藥才能殺死這部分細(xì)菌，達(dá)到治愈、減少復(fù)發(fā)。所以必須堅持完成全療程治療。肺結(jié)核