2022醫(yī)學(xué)課件凝血病

1、 凝血病 蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU第一頁(yè)，共七十七頁(yè)。一.機(jī)體凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過(guò)程第二頁(yè)，共七十七頁(yè)。生理止血過(guò)程 小血管于受傷后立即收縮，假設(shè)破損不大即可使血管封閉；主要是由損傷刺激引起的局部縮血管反響，但持續(xù)時(shí)間很短。 第三頁(yè)，共七十七頁(yè)。生理止血過(guò)程 血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下組織暴露，可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)；由于血管收縮使血流暫?；驕p緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團(tuán)，成為一個(gè)松軟的止血栓以填塞傷口。 第四頁(yè)，共七十七頁(yè)。生理止血過(guò)程 局部又迅速出現(xiàn)血凝塊，即血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變

2、成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。 與此同時(shí)，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動(dòng)與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過(guò)程漫延到這一局部以外 第五頁(yè)，共七十七頁(yè)。二 凝血系統(tǒng)凝血過(guò)程的三要素： 凝血因子、血小板和Ca2+. 凝血因子 血漿與組織中直接參與凝 血的物質(zhì)。第六頁(yè)，共七十七頁(yè)。纖維蛋白穩(wěn)定因子因子 接觸因子因子血漿凝血致活素前質(zhì)因子Stuart-Prower因子因子血漿凝血致活素成分因子抗血友病因子因子前轉(zhuǎn)變素因子前加速素、加速球蛋白、易變因子因子Ca2+因子組織因子因子凝血酶原因子纖維蛋白原因子第七頁(yè)，共七十七頁(yè)。凝

3、血 系 統(tǒng)1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原FII激活成凝血酶(FIIa 凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn) 纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個(gè)階段：第八頁(yè)，共七十七頁(yè)。因子的激活可以通過(guò)兩種途徑如果只是損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子激活從而發(fā)生凝血的，稱為內(nèi)源性激活途徑intrinsic route 如果是依靠血管外組織釋放的因子來(lái)參與因子的激活的，稱為外源性激活途徑extrinxic route 第九頁(yè)，共七十七頁(yè)。外源性凝血系統(tǒng)XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2

4、+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血系統(tǒng)XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細(xì)胞膜磷脂 ：分子復(fù)合物HK：高分子激肽原傳統(tǒng)通路選擇通路第十頁(yè)，共七十七頁(yè)。三 . 抗凝系統(tǒng) 正常人1ml血漿含凝血酶原約300單位，在凝血時(shí)通?？梢匀考せ?。10ml血漿在凝血時(shí)生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。但在生理止血時(shí)，凝血只限于某一小段血管，而且1ml血漿中出現(xiàn)的凝血酶活性很少超出8-10單位，說(shuō)明正常人血漿中有很強(qiáng)的抗凝血酶活性。 第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。三 . 抗凝系

5、統(tǒng)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶antithrombin和肝素，它們的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的75%。 抗凝血酶是血漿中一種絲氨酸蛋白酶抑制物serine protease inhibitor。 因子 a、a、a、a的活性中心均含有絲氨酸殘基，都屬于絲氨酸蛋白酶serine protease 抗凝血酶分子上的精氨酸殘基，可以與這些酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合，這樣就“封閉了這些酶的活性中心而使之失活。 第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。三 . 抗凝系統(tǒng)肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌組織中更為豐富。肝素在體內(nèi)和體外都具有抗凝作用，肝素抗凝的

6、主要機(jī)制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶和肝素輔助因子heparin cofactor等，使這些抗凝蛋白的活性大為增強(qiáng)。 肝素可使抗凝血酶與凝血酶的親和力增強(qiáng)100倍，使兩者結(jié)合得更快，更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活。 第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。三 . 抗凝系統(tǒng)天然肝素是一種分子量不均一的混合物，分子量為3000-57000不等。 一般將分子量在7000以下肝素稱為低分子量肝素。 分子量較大的肝素抗凝作用的環(huán)節(jié)較多，作用較為復(fù)雜，易引起出血傾向，而低分子時(shí)肝素具有半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果好和引起出血傾向少等優(yōu)點(diǎn)，因而更適于作為外源性抗凝劑。第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-

7、III等以及纖溶酶原；細(xì)胞抗凝系統(tǒng)吞噬、去除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)，2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用 ：去除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。3、肝細(xì)胞的抗凝作用 ：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。 1、 血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。體外延緩或阻止血液凝固的因素 降低溫度，當(dāng)反響系統(tǒng)的溫度降低至10以下時(shí)，很多參與凝血過(guò)程的酶的活性下降，因些可延緩血液凝固，但不能完全阻止凝血的發(fā)生 光滑的外表，也稱不濕外表，可減少血小板的聚集和解體，減弱對(duì)凝血過(guò)程的觸發(fā)，因而延緩了凝血酶的形成。例如，將血液盛放在內(nèi)外表涂有硅膠或石蠟的容器內(nèi)，即可延緩血凝 第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。體

8、外延緩或阻止血液凝固的因素去Ca2+，由于血液凝固的多個(gè)環(huán)節(jié)中都需要Ca2+的參加，因此如在體外向血液中參加某些能與鈣結(jié)合形成不易解離但可溶解的絡(luò)合物，從而減少了血漿中的Ca2+，防止了血液凝固。 第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。四.纖維蛋白溶解 在生理止血過(guò)程中，小血管內(nèi)的血凝塊常可成為血栓，填塞了這一段血管。出血停止、血管創(chuàng)傷愈合后，構(gòu)成血栓的血纖維可逐漸溶解，先形成一些穿過(guò)血栓的通道，最后可以到達(dá)根本暢通。血纖維溶解的過(guò)程，稱為纖維蛋白溶解簡(jiǎn)稱纖溶。 第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)包括四種成分，即纖維蛋白溶解酶原plasminogen纖溶酶原，血漿素原、纖維蛋白溶

9、解酶plasmin纖溶酶，血漿素、纖溶酶原激活物與纖溶抑制物。 纖溶的根本過(guò)程可分兩個(gè)階段，即纖溶酶原的激活與纖維蛋白或纖維蛋白原的降解 第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。 纖溶酶原 纖溶酶 抑制物外激活途經(jīng)： t-PA,u-PA, 內(nèi)激活途徑： Ff,FXIa, K, FIIaFbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E)1. 纖溶酶原的激活2. 纖維蛋白的降解正常的纖溶過(guò)程（二個(gè)階段）2抗纖溶酶2巨球蛋白第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)。纖溶酶原激活物分布廣而種類多 第一類為血管激活物，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞中合成后釋放于血中，以維持血漿內(nèi)激活物濃度于根本水平。血管內(nèi)出現(xiàn)血纖維凝塊時(shí)，可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量激活物

10、。 第二類為組織激活物，存在于很多組織中，主要是在組織修復(fù)、傷口愈合等情況下，在血管外促進(jìn)纖溶。腎合成與分泌的尿激酶就屬于這一類激活物，活性很強(qiáng) 第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。纖溶酶原激活物分布廣而種類多 第三類為依賴于因子的激活物，例如前激肽釋放酶被a激活后，所生成的激肽釋放酶即可激活纖溶酶原。這一類激活物可能使血凝與纖溶互相配合并保持平衡。 第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。纖維蛋白與纖維蛋白原的降解 纖溶酶是血漿中活性最強(qiáng)的蛋白酶 主要作用是水解纖維蛋白原和纖維蛋白正常情況下，血管內(nèi)膜外表經(jīng)常有低水平的纖溶活動(dòng)，很可能血管內(nèi)也經(jīng)常有低水平的凝血過(guò)程，兩者處于平衡狀態(tài)。 第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。凝血病消耗

11、性凝血病創(chuàng)傷性凝血病稀釋性凝血病第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。消耗性凝血病消耗性凝血病是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙.最常用的仍為彌散性血管內(nèi)凝血。 第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。DIC凝血與抗凝的變化過(guò)程第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。 病因類型 主要原發(fā)病或病理過(guò)程 感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病 妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血

12、及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。 細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見(jiàn)的病因。 主要見(jiàn)于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。 手術(shù)及創(chuàng)傷 富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等 一、DIC的原因第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。二DIC的發(fā)病機(jī)制 組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。DIC的發(fā)病機(jī)制 損傷的VEC釋

13、放TF ，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) VEC分泌TFPI、AT-、TM減少， 抗凝力量減弱。 產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 膠原暴露，激活F，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。 RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。 (1).紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞 釋放ADP血小板激活劑促進(jìn)血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促發(fā)凝 血反響 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)。DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌

14、促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC 促凝物質(zhì)釋放入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。 發(fā)生機(jī)制 主要表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 高凝期 凝血系統(tǒng)激活凝血酶微血栓 (血小板活化) 血液處于高凝狀態(tài) 凝血時(shí)間縮短 血小板粘附性 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而減少 血液處于低凝狀態(tài) 有出血表現(xiàn) 血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原含量 出血時(shí)間 凝血時(shí)間 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖溶系統(tǒng)激 活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血 FDP 凝血酶時(shí)間 3P試驗(yàn)（+） 三、DIC的分期和分型 高凝狀態(tài) 微血栓

15、 低凝狀態(tài) 多發(fā)性出血第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。四、DIC的功能代謝變化 皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和陰道出血一出 血第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。四、DIC的功能代謝變化 出血的機(jī)制 凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病） Consumption of clotting factors and platelets DIC 血小板和凝血因子消耗 消耗代償增加 出血 血小板和凝血因子 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活 Activation of secondary fibrinolytic system 繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活 纖溶酶 降解Fg/Fbn 水解各種凝血因子 凝血物質(zhì) 出血 第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)

16、。二器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehans syndrome微血栓形成DIC 器官、細(xì)胞缺血、缺氧 組織代謝、功能障礙或壞死 臟器功能不全或衰竭 MOF華佛氏綜合癥第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。三休 克原因：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成 回心血量減少。 2、廣泛出血 血容量減少。 3、心肌損傷 心輸出量減少。 4、組織活性物質(zhì)、血管活性物質(zhì)及FDP 平滑 肌舒張外周阻力下降，回心血量減少。第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。四貧 血 微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA DIC時(shí)由于廣泛的微血栓形成，流動(dòng)的紅細(xì)胞通過(guò)纖維網(wǎng)眼時(shí)，受到機(jī)械性損害引起變形

17、破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血。第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。診 斷：1994年全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供 臨床表現(xiàn)： 有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) 1. 多發(fā)性出血傾向 2. 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3. 多發(fā)性微血管栓塞病癥、體征，如皮膚、 皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、 腦等臟器功能不全 4. 抗凝治療有效 五、DIC的診斷第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。DD 測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)） 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 1. 血小板100109/L或進(jìn)行性下降 2. 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進(jìn)行性下降 3. 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化 4. 3P試驗(yàn)

18、陽(yáng)性或FDP20mg/L 5. 凝血酶時(shí)間 6. 周圍血破碎紅細(xì)胞2% 第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。五、DIC防治一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán) 1.擴(kuò)容 2.解痙 3.糾酸 4.抗血小板聚集三、重建凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡 前期抗凝、后期補(bǔ)充凝血因子、血小板等。1.抗凝療法肝素 指征：能迅速除去病因的DIC 原那么：宜早不宜晚 劑量：遵循個(gè)體化原那么 無(wú)效時(shí)考慮：病因未去除、血小板因素、 AT- 減少 慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。五、DIC防治AT- 在肝素治療開(kāi)始后即刻用AT- ，但在DIC后期伴繼發(fā)纖亢時(shí)應(yīng)慎用或不用。2.DIC恢復(fù)期 酌情輸新鮮血、或補(bǔ)充凝血因

19、子、血小板。第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷性凝血病第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。1 創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)-1大出血和凝血病coagulopathy在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，往往進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征，具有很高的死亡率。創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)為PT和APTT延長(zhǎng)、PLT計(jì)數(shù)和Fbg水平降低等。第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)-2有關(guān)專家在2006年發(fā)起“針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教育努力eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT的國(guó)際行動(dòng)，以提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是

20、在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的喪失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率Brohi等發(fā)現(xiàn)24.4的傷員在到達(dá)醫(yī)院時(shí)就有凝血病，他們的死亡率是那些沒(méi)有凝血病者的4倍46 vs. 10.9。Niles等報(bào)道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達(dá)急診室時(shí)凝血病的發(fā)生率為38，其死亡率較無(wú)凝血病者明顯增高24 vs. 4，死亡危險(xiǎn)度為5.38。第四十

21、五頁(yè)，共七十七頁(yè)。認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性凝血病的臨床意義 對(duì)于入院時(shí)發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，其ICU和總的住院時(shí)間延長(zhǎng)，更易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭。 凝血病在創(chuàng)傷早期起著非常巨大的作用，因此，盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。2 創(chuàng)傷性凝血病的病理生理與發(fā)病機(jī)制與傳統(tǒng)的觀念不同，現(xiàn)在認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病是多種因素共同作用的結(jié)果，涉及損傷嚴(yán)重度、失血、凝血底物消耗、纖溶、低體溫、低鈣血癥、酸中毒、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷及后續(xù)治療的反響等。第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-1嚴(yán)重創(chuàng)傷 致命性三聯(lián)征 1、低體溫； 2、酸中毒； 3、凝血病

22、。 三者相互作用，一旦形成惡性循環(huán)那么導(dǎo)致死亡率升高。 第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-2大量失血 1、健康成年人含有10克纖維蛋白原和15u血小板； 2、大量失血或大血腫時(shí)1/2的纖維蛋白原和1/3血小板喪失。第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-3血小板快速消耗 1、 廣泛的組織損傷數(shù)以萬(wàn)計(jì)的微小撕裂膠原蛋白和組織因子暴露； 2、5%患者血小板計(jì)數(shù)小于10萬(wàn)，2%可小于5千。第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-4過(guò)度纖溶 凝血 纖溶，過(guò)度凝血必然導(dǎo)致過(guò)度纖溶。第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷性凝血病過(guò)程 大量血液?jiǎn)适?組織間液進(jìn)入血管 大量輸液 血液稀釋 大量庫(kù)血 凝血

23、紊亂 低體溫臨床小于364小時(shí)或中心體溫34 酸中毒pH 7.2)第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制1 2.1 組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的根底創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反響、自由基等都可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下的型膠原和TF暴露，通過(guò)與vWF、血小板及因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。在凝血因子減少或功能受損時(shí)，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制2 2.2 休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因在一組208例患者的前瞻性研究中，可以觀察到傷員入院時(shí)的

24、凝血功能障礙和休克嚴(yán)重程度有著明顯的量效關(guān)系，那些損傷程度雖然嚴(yán)重但沒(méi)有休克者大多未表現(xiàn)有凝血病。在組織低灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過(guò)與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時(shí)還激活蛋白C和抑制、因子的功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。因此，可以認(rèn)為組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個(gè)關(guān)鍵因素。第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制3 2.3 血液稀釋近年來(lái)的研究證實(shí)，傷員在接受明顯的液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。創(chuàng)傷失血可以直接喪失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇都導(dǎo)致凝血因子稀釋。 第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制4

25、 2.4 低體溫低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過(guò)影響vWF、血小板外表GP Ib/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。只有在32以下的低溫時(shí)，才會(huì)較明顯地降低凝血因子的活性。第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制5 2.5 酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見(jiàn)，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。Meng等發(fā)現(xiàn)當(dāng)pH從7.4降到7.0時(shí)，F(xiàn)a的活性降低90，F(xiàn)a/TF復(fù)合體活性降低55，F(xiàn)a/a觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70。雖然可以通過(guò)使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復(fù)雜的聯(lián)系。第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制-6 2.6 炎癥反響

26、 凝血過(guò)程和炎癥反響之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反響的一個(gè)重要因素，后者同樣影響凝血的過(guò)程。 單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反響引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過(guò)血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。3 早期識(shí)別和進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)早期重視高危因素的識(shí)別，特別是對(duì)損傷嚴(yán)重、重型顱腦損傷、休克、活動(dòng)性大出血、預(yù)期會(huì)接受大量輸血的傷員。行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D二聚體、PDP等等，根據(jù)病情必要時(shí)每24 h重復(fù)檢查。同時(shí)應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測(cè)。第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。4

27、早期積極防治凝血病，提高創(chuàng)傷救治效果隨著對(duì)創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識(shí)的加深，近年來(lái)在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時(shí)間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇damage control resuscitation,DCR的概念。傳統(tǒng)的“損傷控制外科damage control surger,DCS理論強(qiáng)調(diào)：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)。DCR 與 DCSDCS早期通過(guò)輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，在輸注一定數(shù)量紅細(xì)胞后再補(bǔ)充血漿、血小板等凝血因子，對(duì)凝血病的糾正主要是在首次手術(shù)后進(jìn)行。但臨床上觀察到這在

28、一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。DCR的主要內(nèi)容包括：允許性低血壓復(fù)蘇；識(shí)別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置，強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該積極采取措施來(lái)糾治凝血病。第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。損傷控制原那么損傷控制性手術(shù)：三步走原那么。 1、緊急手術(shù)目標(biāo)：外科止血；積極引流；控制腸道污染；破裂大血管的分流術(shù)等。 2、重建生理狀態(tài)； 3、確定性手術(shù)治療第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。損傷控制原那么控制性復(fù)蘇治療： 1、重建“穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)限制性容量復(fù)蘇； 2、治療創(chuàng)傷性凝血?。?3、糾正酸中毒和低體溫。第六十三頁(yè)，共

29、七十七頁(yè)。損傷控制性復(fù)蘇焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶體液限量 糾正酸中毒 防止低體溫第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療理念變化 過(guò)去： 1、就地?fù)尵龋?2、根治性手術(shù)； 3、完全性復(fù)蘇。 現(xiàn)在： 1、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)； 2、損傷控制性手術(shù)； 損傷控制原那么。 3、限制性容量復(fù)蘇。第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。(1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動(dòng)性出血防止繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。要積極采取各種輔助檢查手段，按照標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷評(píng)估方案，盡快確定出血部位。對(duì)外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時(shí)結(jié)扎血管等方法止血?；顒?dòng)性內(nèi)出

30、血應(yīng)盡快行血管介入或手術(shù)止血，切不可一味地為等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。實(shí)施DCS策略，以最簡(jiǎn)單的方法在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血和去污染。在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關(guān)鍵。此時(shí)必須打破常規(guī)思維，對(duì)危及生命的在出血應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地采取一些極端的措施，如對(duì)顱底出血進(jìn)行填塞、鉗夾主動(dòng)脈等，以實(shí)現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。(2)實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇措施休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時(shí)糾正。對(duì)于活動(dòng)性出血，在實(shí)施確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行“允許性低血壓的液體復(fù)蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)

31、該除外。在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格氏液，防止使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。高滲鹽水是休克液體復(fù)蘇中比較理想的選擇，但也有局部研究提示它會(huì)抑制凝血功能、增加出血量。在確切手術(shù)止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。等滲晶體液 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 擴(kuò)容 稀釋凝血因子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 結(jié)論:限量輸入預(yù)期量減少50%； 主要用以稀釋藥物； 更換藥物間隙 充盈管道。第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。(3)注意體溫監(jiān)測(cè)，防治低體溫從現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇開(kāi)始就給予高度關(guān)注，其中控制和減少出血是關(guān)

32、鍵。還要去除患者身上潮濕的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)的交通工具、急診室、手術(shù)室和ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進(jìn)行加熱，使用簡(jiǎn)易輸液加熱器，也有專門的動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實(shí)現(xiàn)快速?gòu)?fù)溫。美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上使用這些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后取得理想效果，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低體溫的發(fā)生率從7降至不到1。第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。(4)早期積極補(bǔ)充凝血底物對(duì)于創(chuàng)傷大出血的患者應(yīng)該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細(xì)胞的同時(shí)就給予。血漿與紅細(xì)胞輸注的比例到達(dá)11時(shí)對(duì)改善患者預(yù)后有好處。增加纖維蛋白原和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善預(yù)后。Holcomb等回憶了16家級(jí)創(chuàng)傷中心收治的4

33、67例接受大量輸血傷員的資料，以111的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能。第七十頁(yè)，共七十七頁(yè)。大劑量輸血定義：24小時(shí)內(nèi)接受輸血的量10U全血1U=200ml。美國(guó)外科學(xué)會(huì)1997年創(chuàng)傷生命指南3或4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行輸注血液替代治療量到達(dá)患者的總血容量的50以上；以色列or美國(guó)成年患者24小時(shí)內(nèi)輸注40單位以上血液成分 第七十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。大劑量輸血弊端 因凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)； 因大量輸注庫(kù)存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等； 因快速大量輸入未復(fù)溫處理的冷庫(kù)存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)； 輸入大量微聚體導(dǎo)致肺功能損傷或發(fā)生ARDS； 不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細(xì)胞導(dǎo)致的紅細(xì)胞溶