2022醫(yī)學(xué)課件凝血因子-龍巖血站

1、國內(nèi)外臨床輸血指南及應(yīng)用 湘雅醫(yī)院輸血科 李碧娟第一頁，共八十六頁。依據(jù)衛(wèi)生部令第85號?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?歐洲?嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南新版? 美國血庫協(xié)會AABB?臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)與實踐第三版? 美國紅十字會?輸血實踐指南第二版? 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液效勞中心?臨床輸血手冊第四版?英國愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 第二頁，共八十六頁。紅細(xì)胞的作用攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)第三頁，共八十六頁。紅細(xì)胞的攜氧功能第四頁，共八十六頁。紅細(xì)胞的直接止血功能止血 紅細(xì)胞可加速早 期血栓的形成第五頁，共八十六頁。紅細(xì)胞的間接止血功能 影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。 血管中心的

2、紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。第六頁，共八十六頁。紅細(xì)胞的免疫功能紅細(xì)胞主要通過粘附致病原并將其運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同免疫粘附 和殺傷。 第七頁，共八十六頁。紅細(xì)胞血型抗原多樣性第八頁，共八十六頁?？偰敲碅ABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L第九頁，共八十六頁。細(xì)那么年輕而原來健康的患者Hb 60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L機械通氣患者Hb 70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb 70g

3、/L非手術(shù)腫瘤患者Hb 80g/L第十頁，共八十六頁。細(xì)那么急性冠脈綜合征患者Hb 80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb 70g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L嚴(yán)重?zé)齻颊逪b100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功第十一頁，共八十六頁。何時使用非限制性輸血？ 有缺氧病癥：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動過速或充血性心衰 乳酸水平增高第十二頁，共八十六頁。紅細(xì)胞輸注的最新原那么個體化到達平安劑量即可盡量防止給孕婦輸血地中海貧血的患者和孕婦一樣，產(chǎn)生了一個抗體，就會接二連三產(chǎn)生其他抗體，應(yīng)該進行所有抗原匹配的輸血第十三頁

4、，共八十六頁。急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細(xì)胞血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴容第十四頁，共八十六頁。重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反響、凝血障礙等危險第十五頁，共八十六頁。血小板輸血指南血小板除了參與止血，還有維持血管壁的完整性及微循環(huán)通暢的作用血小板的及時供給為現(xiàn)代輸血做出了很大奉獻血小板使用量持續(xù)增加開展目標(biāo)：提高療效、減

5、少副作用第十六頁，共八十六頁。血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板10109/L時，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0109/L時輸注。如果發(fā)熱38，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)20109/L第十七頁，共八十六頁。手術(shù)失血對血小板的影響外表看來，手術(shù)中血小板和凝血因子喪失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板大量研究說明，只有失血量到達整個血容量時，凝血機制方被破壞稀釋性血小板減少 50109/L是止血異常的最重要的原因第十八頁，共八十六頁。稀釋性血小板減少的表現(xiàn)微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)

6、出血流出的血液無凝塊或凝塊很少流出的血液接近全血成分輸注血小板有效低體溫時血小板不工作第十九頁，共八十六頁。外科手術(shù)血小板輸血指南手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng) 50109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng) 100109/L輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù)第二十頁，共八十六頁。免疫性血小板減少癥血小板輸注指南當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小

7、板計數(shù)第二十一頁，共八十六頁。血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否那么禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會導(dǎo)致急性動脈血栓形成第二十二頁，共八十六頁。緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原那么有溶血危險，特別是小兒科病例第二十三頁，共八十六頁。RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗

8、D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體第二十四頁，共八十六頁。輸注血小板本卷須知注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童2030ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將聚集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費輸注血小板過敏反響多見第二十五頁，共八十六頁。凝血因子凝血因子：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)凝血三要素：血管、血小板、凝血因子第二十六頁，共八十六頁。凝血因子按照被發(fā)現(xiàn)的先后順序用羅馬字命名為，加上前激肽釋放酶、高分子量激肽原，共

9、14個凝血因子F是因子的活化狀態(tài)除F是Ca2+外，余凝血因子都是蛋白質(zhì)多數(shù)由肝臟合成第二十七頁，共八十六頁。凝血過程 第二十八頁，共八十六頁。一些凝血因子的特性凝血因子 血漿水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1第二十九頁，共八十六頁。實驗室檢測指標(biāo)外源性凝血狀態(tài)評估：PT、PTA、INR內(nèi)源性凝血狀態(tài)評估：APTT、CT、ACT共同途徑凝血狀態(tài)評

10、估：上述所有指標(biāo)+FIB+TT第三十頁，共八十六頁。紅血栓的形成第三十一頁，共八十六頁。凝血因子缺乏先天性：多為單個凝血因子缺乏 甲型血友病F缺乏 乙型血友病F缺乏 丙型血友病F缺乏 血管性假血友病vWF缺乏獲得性：常為多種凝血因子缺乏臨床表現(xiàn)：自發(fā)性出血 損傷后難以止血第三十二頁，共八十六頁。凝血因子稀釋或減少的表現(xiàn)整個創(chuàng)面彌漫性滲血滲出的血液無凝塊或凝塊很少滲出的血液淡紅色，有形成分較少輸注冷沉淀或血漿有效酸中毒時凝血因子不工作第三十三頁，共八十六頁。國外常用的凝血因子制品 rF、rF、rFa 纖維蛋白原、F、FXI、F濃縮劑 von Willebrand 因子復(fù)合物 第三十四頁，共八十六

11、頁。凝血因子制品的缺陷半衰期短，F(xiàn)：8-12h，F(xiàn)IX：18-24h，rFa：2-4h需要屢次輸入，容易產(chǎn)生中和抗體，從而影響療效，甚至導(dǎo)致輸注無效血栓形成輸血不良反響：過敏反響、變態(tài)反響、溶血反響第三十五頁，共八十六頁。FFP的應(yīng)用指征PT、APTT1.5倍INR 1.520U紅細(xì)胞，盡早用FFP需要補充抗凝血酶創(chuàng)面彌漫性滲血第三十六頁，共八十六頁。小兒血漿輸注注意小兒發(fā)生細(xì)菌感染，細(xì)菌分解了紅細(xì)胞上的唾液酸，造成隱蔽性T抗原暴露所有血漿均含有抗T輸注血漿容易造成溶血反響第三十七頁，共八十六頁。冷沉淀血漿中的精華含有、 、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白，共同拮抗穿孔素，遏制細(xì)胞因子風(fēng)暴

12、是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量812U/次，必要時連續(xù)應(yīng)用第三十八頁，共八十六頁。Slit蛋白與輸血 Slit蛋白是一種分泌型糖蛋白，由一個N-端信號 肽、四個富含亮氨酸的重復(fù)序列LRRs、九個 EGF樣重復(fù)序列和一個C-端的半胱氨酸結(jié)合而成。 受體Robo胞外區(qū)是由5個Ig樣功能區(qū)和3個FN樣結(jié) 構(gòu)域組成，胞內(nèi)區(qū)由4個CC基序組成。第三十九頁，共八十六頁。 Fernandis A Z, Ganju R K. Slit: a roadblock for chemotaxisJ. Sci STKE,2001,2001(91):e1.第四十頁，共八十六

13、頁。研究背景第四十一頁，共八十六頁。第四十二頁，共八十六頁。冷沉淀與Slit蛋白 感染病人輸注冷沉淀后臨床癥狀改善炎癥反應(yīng)減輕細(xì)胞因子分泌減少治療有效，Slit2蛋白水平下降！第四十三頁，共八十六頁。纖維連接蛋白維持血管的完整性增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減少局部細(xì)胞因子調(diào)節(jié)補體系統(tǒng)第四十四頁，共八十六頁。 補充內(nèi)源性凝血因子，糾正凝血功能紊亂 穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，加強其在體內(nèi)的免疫功能 促進單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能 補充和調(diào)節(jié)Slit2蛋白分泌，穩(wěn)定溶酶體膜 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境冷沉淀治療感染的作用機制第四十五頁，共八十六頁。惡性腫瘤與冷沉淀惡性腫瘤病人凝血功能紊亂，常處于高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓、動脈血栓和血栓性靜

14、脈炎高凝狀態(tài)促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，與患者的預(yù)后有著密切關(guān)系第四十六頁，共八十六頁。惡性腫瘤與冷沉淀大量組織因子活化了凝血途徑纖維蛋白原的分解及纖溶系統(tǒng)受到抑制抑制凝血途徑激活、降低纖維蛋白原濃度是治療腫瘤患者的重要措施預(yù)防性使用抗凝藥物可以明顯改善預(yù)后第四十七頁，共八十六頁。惡性腫瘤與冷沉淀冷沉淀含有大量的纖維蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，處于高凝狀態(tài)的惡性腫瘤患者應(yīng)慎用當(dāng)腫瘤患者發(fā)生大出血時，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測結(jié)果補充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用第四十八頁，共八十六頁。2022年世界獻血者日關(guān)注點是：“平安血液挽救母親生命 World Blood Donor Day 14 June

15、第四十九頁，共八十六頁。殘酷的現(xiàn)實全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴(yán)重出血是死亡的主要原因所有病例均發(fā)生在開展中國家第五十頁，共八十六頁。妊娠期血液生理血容量增加，血液稀釋，有利于胎盤灌注紅細(xì)胞生成素分泌增多每日需鐵3.6mg，85%100%的孕婦缺鐵，可出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多60%95%的孕婦葉酸缺乏凝血因子有不同程度升高，活性升高尤為明顯第五十一頁，共八十六頁。妊娠期母體血液生理變化PT、APTT輕度縮短，TT無明顯變化血漿纖溶活性明顯降低，分娩時處于被抑制狀態(tài)血小板變化不大胎盤娩出后纖溶活性迅速增高第五十二頁，共八十六頁。妊娠期輸血風(fēng)險被丈夫和胎兒的紅細(xì)

16、胞致敏，如果獻血者紅細(xì)胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，那么會發(fā)生溶血性輸血反響輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細(xì)菌、病毒第五十三頁，共八十六頁。慢性貧血孕婦應(yīng)查明貧血原因只要能采用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時需輸注紅細(xì)胞，輸血前務(wù)必進行抗體篩查試驗重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠第五十四頁，共八十六頁。產(chǎn)科出血大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血容易導(dǎo)致腎衰對于產(chǎn)科出血，冷沉淀的應(yīng)用十分關(guān)鍵第五十五頁，共八十六頁。產(chǎn)后出血原因70%是宮縮乏力10%是軟產(chǎn)道損

17、傷10%是胎盤滯留1%是凝血功能障礙其他 輸血治療從來都只是輔助手段，止血才是最重要的第五十六頁，共八十六頁。對失血的估計目測法很不準(zhǔn)確，經(jīng)常低估如果收縮壓下降，失血量1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動態(tài)測定第五十七頁，共八十六頁。產(chǎn)婦輸血原那么AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L大出血產(chǎn)婦Hb100g/L第五十八頁，共八十六頁。血小板輸血指南剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板 50109/L大失血手術(shù)，血小板 100109/L第五十九頁，共八十六頁。緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注可以ABO不同型輸注，雖然升高

18、血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異O型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產(chǎn)婦不必考慮RhD血型第六十頁，共八十六頁。失血對孕產(chǎn)婦凝血因子的影響羊水有強烈的促凝作用胎膜已破、宮縮過強、胎盤早剝、前置胎盤、子宮鉗刮術(shù)、羊水穿刺術(shù)、剖宮產(chǎn)等使羊水進入母體血液激活外源性凝血系統(tǒng)，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纖溶系統(tǒng)，大量纖維蛋白原降解血液迅速轉(zhuǎn)入低凝或不凝狀態(tài)第六十一頁，共八十六頁。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、抽搐，大局部病例并無明顯的前驅(qū)病癥創(chuàng)面彌漫性滲血不易控制的陰道出血流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊第六十二頁，共八十六頁。羊水栓塞的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品

19、和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意補充AT-出現(xiàn)凝集傾向時，肝素應(yīng)見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強有力的輸血支持下果斷切除子宮第六十三頁，共八十六頁。病例1孕3個多月在縣醫(yī)院引產(chǎn)只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血術(shù)前沒有常規(guī)備血術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項，半小時后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時后到達某大醫(yī)院第六十四頁，共八十六頁。病例1 到達該院后因為無血遭推諉，過了2小時才開始搶救又過了1個多小時才與血液中心聯(lián)系血源直到大出血發(fā)生后8小時才等來血源，然而已無力回天。第六十五頁，共八十六頁。對該案分析RhD血型是常規(guī)檢查工程，但緊急搶救時可除

20、外RhD陰性患者緊急搶救時可以用陽性血應(yīng)做子宮切除術(shù)醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案第六十六頁，共八十六頁。病例2產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2停經(jīng)28周，死胎引產(chǎn)后1小時陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細(xì)胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡第六十七頁，共八十六頁。病例3產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周產(chǎn)時失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500mlBP50/30mmHg，血庫無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg輸注紅細(xì)胞4.5U，血漿550

21、ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時后死亡第六十八頁，共八十六頁。病例4產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周催產(chǎn)分娩一活女嬰，產(chǎn)時陰道流血400ml產(chǎn)后40分鐘流血1000ml，血壓80/ 60產(chǎn)后70分鐘流血2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù)累計失血3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對光反射不敏感第六十九頁，共八十六頁。病例4術(shù)中輸血情況：紅細(xì)胞19.5U 血漿1700ml 1個治療量機采血小板 冷沉淀6U 纖維蛋白原1g第七十頁，共八十六頁。病例4病情無好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院首次病程記錄：昏迷，無自主呼吸，對光反射消失，全身大

22、片青紫，會陰側(cè)切處活動性流血轉(zhuǎn)院后反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀直至血小板3109/L，才申請一袋血小板轉(zhuǎn)院后6天死亡第七十一頁，共八十六頁。病例5產(chǎn)婦，25歲，孕1產(chǎn)1，未做產(chǎn)前檢查分娩1男嬰，全身蒼白，搶救無效死亡產(chǎn)婦羊水栓塞，休克、大失血、DICO型血，RhD陽性，交叉配血不合出血不止，行子宮切除術(shù)經(jīng)輸入大量液體后，交叉配血相合，輸入O型RhD陽性紅細(xì)胞2U發(fā)生嚴(yán)重的溶血性輸血反響，轉(zhuǎn)入湘雅醫(yī)院第七十二頁，共八十六頁。病例5診斷為RhE血型不合HDFN產(chǎn)婦血清抗E抗體效價128輸入E抗原陽性的血液，發(fā)生了急性血管內(nèi)溶血經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，輸入冷沉淀36U、機采血小板3份、血漿2000ml、E抗

23、原陰性的紅細(xì)胞6U，好轉(zhuǎn)出院第七十三頁，共八十六頁。病例622歲，孕28周，胎兒發(fā)育緩慢地中海貧血，肝脾腫大Hb30g/L，溶血性貧血三個月前在當(dāng)?shù)剌敿t細(xì)胞2UB型，RhD陽性交叉配血不合，轉(zhuǎn)入湘雅醫(yī)院第七十四頁，共八十六頁。病例6抗體篩查4+，抗體鑒定為抗-C，效價64實施全血置換治療，Hb80g/L換血后第2天Hb30g/L，抗C效價528邊輸血邊行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后輸O型Rh陰性血液6U，好轉(zhuǎn)出院第七十五頁，共八十六頁。病例7女，37歲，孕2產(chǎn)1，入湘雅醫(yī)院本次停經(jīng)29周，腹腔妊娠，胎兒畸形全員大會診，要求備A型血10000ml以上開腹后發(fā)現(xiàn)胎盤位于左宮角前方及闊韌帶內(nèi)，與盆壁緊密粘連介入治療后胎盤血管仍