主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第1頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)一. 病因和病理二. 病理生理三.臨床表現(xiàn)四.輔助檢查五.診斷和鑒別診斷 六.預(yù)后 第2頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)RHD：2/3的AI是由風(fēng)濕引起，單純AI少見，多為雙重?fù)p害，AS+AI，或合并MV損害。SBE：感染性贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂，或贅生物介于葉間 AI；感染被控制 瓣葉纖維化和攣縮 AI 。是單純AI的主要原因一. 病因和病理(一）慢性：1主動(dòng)脈瓣疾病第3頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，

2、星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)一. 病因和病理先天畸形：二葉主動(dòng)脈瓣，一葉邊緣有缺口、大而冗長(zhǎng)的一葉脫入左室 AI；VSD+一葉脫垂 AI主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：AVP（aortic valve prolapse)(一）慢性：1主動(dòng)脈瓣疾病第4頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)梅毒性主動(dòng)脈炎：30發(fā)生AI（根部擴(kuò)張）馬凡氏綜合征（Marfan sydrome)：遺傳性結(jié)締組織病，常累及骨（四肢細(xì)長(zhǎng)）、關(guān)節(jié)（過伸）、眼（晶體脫位）、心臟和血管（升主動(dòng)脈梭形、瘤樣擴(kuò)張）。（只有升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，而無馬凡，為該綜合征的頓挫型）強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張嚴(yán)

3、重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化一. 病因和病理(一)慢性：2主動(dòng)脈根部擴(kuò)張第5頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)急性SBE：主動(dòng)脈瓣穿孔、脫垂創(chuàng)傷：穿通、鈍性胸傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉破損或瓣葉支持結(jié)構(gòu)改變脫垂主動(dòng)脈夾層分離：夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂人工瓣膜破裂一. 病因和病理（二）急性第6頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)AI舒張期左室接受左房充盈的血、主動(dòng)脈瓣返流的血前負(fù)荷，即左室舒張末期容量增加 LV收縮期博出量比正常為多。左室能充分?jǐn)U張，不至于因容量負(fù)荷過重而明顯增加LVEDP。

4、離心性（代償性）左室肥大、擴(kuò)張使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。二. 病理生理(一）慢性第7頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力和心率，伴舒張期縮短，使返流減輕。 以上四種因素使左室較長(zhǎng)期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無明顯增高。晚期心室收縮功能導(dǎo)致心衰。二. 病理生理(一）慢性AI重時(shí) 舒張壓 冠脈供血不足心絞痛加上LV肥厚、擴(kuò)張DO2心絞痛第8頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)AI重 LV急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限 LV舒張壓急速 LA壓 肺淤血、肺水腫二.

5、病理生理（二）急性第9頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)早期無癥狀：對(duì)于慢性容量負(fù)荷過量，左室代償力較強(qiáng)，較長(zhǎng)時(shí)間可無癥狀，但由于心搏量比較大，可有心悸、心慌、心跳的感受。點(diǎn)頭（頭部血管波動(dòng)）：由于收縮期博出量增大，舒張期主動(dòng)脈大量返流而致舒張期血壓 脈壓增大所致。三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀：慢性第10頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)心前區(qū)不適或心絞痛： 在AI時(shí)主動(dòng)脈瓣返流舒張壓顯著 冠脈供血心絞痛發(fā)作左心室肥厚、擴(kuò)張、DO2左心衰出現(xiàn)后肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或全心衰，或

6、暈厥10猝死（突發(fā)的致命性心律失常）三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀：慢性第11頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)輕者可無癥狀重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀：急性第12頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)面色比較蒼白心前區(qū)心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈并向左下移位，呈抬舉樣。心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部下陷呈靴形心三.臨床表現(xiàn)體征第13頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)聽診的特點(diǎn)： 胸骨左緣聞及高音調(diào)，哈氣樣，遞減型，舒張?jiān)?、中期雜音，且坐位、前傾、呼氣末最清晰；主動(dòng)脈

7、瓣A2或消失。返流更嚴(yán)重時(shí)，心尖部舒張期隆隆樣雜音（即Austin-Flint雜音返流的射流阻礙二尖瓣開放相對(duì) MS）；左室顯著擴(kuò)張時(shí) ,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（MI) 心尖區(qū)BSM；心衰時(shí)，心尖部S3奔馬律三.臨床表現(xiàn)體征第14頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)De Musset 征：（點(diǎn)頭征）指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)脈壓增大：LV強(qiáng)有力的收縮使動(dòng)脈收縮壓;舒張期血流返流入左室，周圍血管阻力舒張壓脈壓增大水沖脈（Water hammer pulse)由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將患者手背抬高過頭并緊握其手腕

8、掌面，水沖脈更易觸及。三.臨床表現(xiàn)體征周圍血管征第15頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)槍擊音Traube征 (Pistol Shot Sound)肱、股動(dòng)脈聽到“TaTa-”與心搏一致的聲音。Duroziez 征（杜-羅二氏雙期雜音）輕壓股動(dòng)脈可聽到收縮和舒張雙重雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征 （Qumcke征）收縮、舒張期可見甲床、口唇黏膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。周圍血管征第16頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)急性主動(dòng)脈瓣返流：主動(dòng)脈夾層A瘤、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大或主動(dòng)脈瓣穿孔、撕裂AI（重） 主動(dòng)脈瓣舒張期雜音粗糙

9、，胸骨左緣可及震顫，樂性舒張期雜音，但較慢性者短、調(diào)低（由于左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降所致），無明顯周圍血管征，但有脈壓增大。三.臨床表現(xiàn)體征第17頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)X-ray：慢性：左室大，心凹下陷，主動(dòng)脈弓突出，搏動(dòng)增強(qiáng)，左心衰竭常伴肺淤血。 急性：常有肺淤血、肺水腫征。ECG：左心肥厚、勞損，QRS振幅增高和勞損型ST-T改變，電軸可左偏。急性AI，無左心肥大，但有缺血的ST-T改變。四.輔助檢查第18頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)UCG：LV增大，LVOT增寬

10、，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不能合攏，舒張期二尖瓣前葉震顫（敏感性43），主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲動(dòng)為主動(dòng)脈瓣葉破裂的特征。 一些專家提出，55mm左室收縮末徑是手術(shù)能逆轉(zhuǎn)左心室擴(kuò)張的限度，因此，瓣膜置換術(shù)應(yīng)在心室擴(kuò)張達(dá)到這一限度前進(jìn)行，但也有疑異，因?yàn)椋中g(shù)后LV的逆轉(zhuǎn)并不一致?？蓽y(cè)LV-EF、脈沖或彩色多普勒血流，可探及全舒張期高速射血，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法，并半定量其嚴(yán)重程度。四.輔助檢查第19頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音鑒別：Graham-steell (格弗氏）雜音：此雜音性質(zhì)、部位均相似，但通過呼、吸及超聲心動(dòng)圖可協(xié)助診斷。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無周圍血管征。五.診斷和鑒別診斷第20頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)Austin-Flint 雜音 與 MS的舒張期雜音的鑒別： 前者吸亞硝酸異戊酯后雜音，后者吸“亞”后雜音。前者雜音緊跟S3后，S1，無震顫；而后者RDM緊跟開瓣音，S2，有震顫。五.診斷和鑒別診斷第21頁，共23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)45分，星期日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)急性、重度：AI若不及時(shí)手術(shù)，死于左室衰 竭常見慢性：無癥狀期長(zhǎng)，但L