肺霉菌病MSCT診斷講義

1、肺霉菌病MSCT診斷2008 7 302008 7 142008 7 242008 8 5SLE患者變化快實(shí)變 +中心低密度+暈征空洞霉菌 哪種霉菌？隨著使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用的增加，接受放、化療治療的腫瘤患者及老年患者的增多，侵入性操作增多，醫(yī)院內(nèi)霉菌感染有增加趨勢，其中肺霉菌感染病例在日常診斷中受到了關(guān)注。 霉菌侵入肺組織后，在不同時(shí)期有不同的病理表現(xiàn)，所以在CT上也形成不同的表現(xiàn)。由于CT密度分辨率較高，能很好觀察病變的細(xì)微之處，對(duì)臨床診斷有較大的幫助。但是最后的診斷仍需結(jié)合臨床資料，痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡及病理學(xué)檢查。致病菌有 著色霉菌屬: 如曲霉菌 ，新型隱球菌 ，

2、放線菌 ;念珠菌屬:如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌； 肺曲霉菌病 病理：曲霉菌侵襲并破壞肺小血管和/或支氣管而引起的出血性肺梗塞。 早期CT表現(xiàn)：結(jié)節(jié)+加暈征（halo sign）+楔形實(shí)變。也可只有結(jié)節(jié)+暈征（halo sign）肺曲霉菌病 繞有暈征的結(jié)節(jié)影：暈征在CT圖象上表現(xiàn)為圍繞結(jié)節(jié)周圍的略低于結(jié)節(jié)而又高于實(shí)變密度的環(huán)行帶狀區(qū)，不典型時(shí)表現(xiàn)周圍模糊毛糙。其病理基礎(chǔ)是出血性肺梗塞引起結(jié)節(jié)中心的凝固性壞死，相鄰肺泡出血使結(jié)節(jié)周圍可見出血性邊緣。肺曲霉菌病楔型實(shí)變影：表現(xiàn)以胸膜面為基底的節(jié)段性實(shí)變影，邊緣模糊，與栓塞性肺梗塞相似，其病理基礎(chǔ)為出血性。也有分為：寄生性曲霉菌病，侵襲性曲霉菌

3、病，過敏性支氣管曲霉菌病，以及慢性壞死性曲霉菌病。寄生性肺曲霉菌病典型表現(xiàn)：肺空洞或空腔內(nèi)球形內(nèi)容物（菌絲形成游離狀態(tài)的曲菌球）伴有“空氣新月征”（曲菌球與空腔壁形成的新月狀或環(huán)行透亮影），可鈣化，密度可均勻，可活動(dòng)，改變體位可見內(nèi)容物位置改變，也可粘連，改變體位位置則不變）鄰近胸膜肥厚是本病最早期的表現(xiàn)。侵襲性肺曲霉菌病吸入或血型播散多發(fā)生于免疫缺陷患者，尤其容易發(fā)生在白血病和淋巴瘤患者。屬于機(jī)遇性感染。主要病理改變?yōu)檠装Y，侵犯血管時(shí)可引起血栓形成或出血性肺梗塞。也可發(fā)生肺膿瘍，慢性可發(fā)生肉芽腫。CT影像表現(xiàn)支氣管肺炎樣改變?？諝獍朐抡?結(jié)節(jié)狀浸潤周圍新月狀或環(huán)形空洞。結(jié)節(jié)加周圍暈征變態(tài)反應(yīng)

4、性支氣管肺炎抗原引起。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性肺炎和肉芽腫形成支氣管壁炎癥，增厚，擴(kuò)張或黏液栓。過敏性支氣管炎(曲菌所致)CT主要表現(xiàn)：支氣管擴(kuò)張/或黏液阻塞，肺外帶實(shí)變或毛玻璃樣改變,肺膨脹不全。 病例12006 11 確診為B細(xì)胞白血病2007 1 肺正常 2008 1因發(fā)熱行CT檢查（咳出物） 見大量炎細(xì)胞壞死，伴查見霉菌。暈征新月征2007 1 肺CT顯示肺正常2008 1 右肺上葉可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管氣像，病灶內(nèi)見多發(fā)空洞； 右肺中葉及右肺下葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，其內(nèi)可見空洞影，部分空洞內(nèi)見結(jié)節(jié)狀密度增高影，呈空氣半月征。2008 1 縱隔窗所見 右肺上葉可

5、見大片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管氣像，病灶內(nèi)見多發(fā)空洞； 結(jié)節(jié)中間壞死新月征病理顯示:肺壞死，膿腫及巨細(xì)胞肉芽腫形成病例2病例2新月征縱隔窗 所見,空洞,霉菌球以及新月征（右上肺）支氣管慢性炎癥伴支氣管擴(kuò)張癥。 真菌感染伴壞死，膿腫及巨細(xì)胞肉芽腫形成。 特殊染色：PAS及六胺銀染色查見真菌（考慮曲菌）。 免疫組化：CK（-），CD68巨細(xì)胞（+）。病理所見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶伴空洞形成，空洞內(nèi)可一結(jié)節(jié)影，考慮結(jié)核空洞合并曲霉菌感染曲菌球+新月征病例4 曲菌球+新月征位于前方可能為粘連所致病例5曲菌球（粘連于上壁）+新月征（位于后方）病例6病例8 （175450） 男 84 反復(fù)咳嗽咳痰5

6、年診斷慢性阻塞性肺病,伴肺感染(真菌+細(xì)菌) 胸膜活檢見霉菌絲檢驗(yàn)科:白色假絲酵母樣真菌2mm層厚顯示多發(fā)小支氣管擴(kuò)張高分辨CT所見支氣管擴(kuò)張 支氣管壁炎癥，增厚，擴(kuò)張或黏液栓過敏性支氣管炎(曲菌所致？同上病例 :多形態(tài)影像征象結(jié)節(jié)及周圍條索影 ，支擴(kuò),毛玻璃影伴有局限性胸膜粘連，增厚結(jié)節(jié)胸膜粘連支擴(kuò)肺隱球菌病為新型隱球菌感染引起。多為吸入。病理改變早期為膠樣病變,晚期為肉芽腫形成,以及纖維界締組織病變。炎癥可自行吸收或形成肉芽腫，可有干酪或非干酪性壞死。肺門，縱隔以及胸膜均可受累。可同時(shí)侵犯腦和腦膜。CT表現(xiàn) 孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)或腫塊(肺球形梗死,膿腫壞死),結(jié)節(jié)周圍也可以出現(xiàn)暈征、空洞、

7、空氣新月征比較曲菌病少見，部分病灶還可以顯示為“鳥巢征”（病灶內(nèi)的壞死灶）。 單葉段或多葉段實(shí)變(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血)伴中心低密度灶;支氣管炎不常見。比較少出現(xiàn)鈣化和干酪性壞死。實(shí)變(大血管血栓形成后引起的出血性肺炎,或肺梗死出血)伴中心低密度灶肺窗 多發(fā)結(jié)節(jié) 、空洞均位于胸膜下。病例1胸膜下縱隔窗 多發(fā)結(jié)節(jié) 、空洞均位于胸膜下。病例1（肺穿刺活檢）慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)合組織化學(xué)染色結(jié)果PAS（+）、抗酸（-），考慮霉菌感染（隱球菌） 病例2 男 72（左上肺穿刺活檢組織）炎性肉芽，真菌感染， 隱球菌病。特殊染色：PAS（+），Grocott環(huán)六亞甲基四胺（+）裂隙

8、征病例3 （右肺下葉背段）慢性肉芽腫性炎癥，真菌感染（隱球菌?。?特殊染色：PAS（+），環(huán)六亞甲基四胺銀染色（+），抗酸染色（-）結(jié)節(jié) 暈薄層肺放線菌病 病理： 慢性化膿性炎癥，及肉芽腫形成。可累及胸膜引起膿胸，或胸壁受累形成瘺管。影像兩肺多發(fā)小片影，下肺多見 ，也可大片實(shí)變， 可見小空洞影 ，肉芽腫形成結(jié)節(jié)或腫塊 ，肺門縱隔淋巴結(jié)增大。下肺 腫塊樣密度增高影，伴局部胸膜增厚下肺 腫塊樣密度增高影，伴局部胸膜增厚病灶內(nèi)并見點(diǎn)狀鈣化影 病理見：（右下肺）支氣管擴(kuò)張伴有間質(zhì)性肺炎及查見霉菌（放線菌 ）感染，微膿腫形成。 特殊染色：PAS（+）。放線菌243917放射菌（右中肺穿刺）霉菌病（放線

9、菌可能）伴肺泡間隔增寬，纖維組織增生，多量淋巴、漿細(xì)胞浸潤。組織化學(xué)染色結(jié)果：PAS、六胺銀：陽性。念珠菌屬:如白色念珠菌 ，毛霉菌 ，球孢子菌白色念珠菌屬主要為白色念珠菌，為存在于正常人口腔、呼吸道的菌。血源感染時(shí)可以出現(xiàn)粟粒大小，中心有壞死的結(jié)節(jié)，急性炎癥等改變。如為氣源性，則為支氣管炎表現(xiàn)。 影像表現(xiàn)多發(fā),邊界清楚的結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)為血栓所致血管壁凝固性壞死)，周圍伴有暈征”,(暈征是梗塞周圍的水腫和出血), 可伴有“樹芽征” （充滿炎癥滲出的細(xì)支氣管），實(shí)變,磨玻璃樣改變(肺泡出血、滲出及肺泡水腫、彌漫性肺泡間隔和透明膜增厚), 空洞、空氣新月征和淋巴結(jié)腫大比較罕見。肺毛霉菌病比較少見。屬于

10、機(jī)遇性感染。病理上具有侵犯血管和淋巴管引起血栓形成，梗塞和組織壞死的傾向。還可出現(xiàn)肺出血，水腫，炎性滲出。 病例1腫塊樣密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見含氣的空泡征邊緣長毛刺穿刺活檢（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴間質(zhì)性肺炎病例1縱隔窗腫塊樣密度增高影，形態(tài)不規(guī)則 芽孢真菌性肺炎 芽孢真菌性肺炎 ，肺表現(xiàn)局部境界不清晰的斑片狀或小結(jié)節(jié)，或彌漫性肺改變 。彌漫肺病變可以快速進(jìn)展，血型的粟粒播散可導(dǎo)致ARDS發(fā)生。 纖維化縱隔炎癥，咽喉支氣管內(nèi)侵犯也見報(bào)道。感染可自限或慢性或進(jìn)展。 病例1平掃右上肺散在斑片狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影， 密度不均，邊緣模糊，病灶近胸膜下，伴局限胸膜反應(yīng)性增厚， 結(jié)節(jié)平掃CT值約60H

11、U，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化動(dòng)脈期CT值約90HU，實(shí)質(zhì)期CT值約70HU，延遲后CT值約70HU； 病例1增強(qiáng)后處理病例1陳XX（ 肺穿刺活檢組織）慢性肉芽腫性炎癥，考慮真菌感染（ 球孢子菌）。 特殊染色：病原體PAS（+），6-氨銀（+）。鈣化形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀（右肺）慢性真菌性肉芽腫性炎癥，考慮球孢子菌病。免疫組化染色結(jié)果： PAS、六胺銀：陽性。 抗酸染色：陰性。病例2 陳XX / 手術(shù)/病理（左下肺）肉芽腫性炎癥伴真菌感染（球孢子菌）。 特殊染色：六胺銀（+），PAS（+），抗酸染色（-）。病例3實(shí)變征象加胸膜肥厚斜裂向前外膨隆不規(guī)則腫塊狀遠(yuǎn)離病灶的胸膜增厚后處理圖見內(nèi)有肺空洞低密度，胸膜粘連

12、07 7（左下肺穿刺活檢）慢性肉芽腫性炎癥，考慮真菌感染（球孢子菌感染）。 特殊染色：PAS（+）。多處點(diǎn)狀鈣化病例凍后及凍余石蠟報(bào)告：（右肺中葉結(jié)節(jié)）真菌感染性肉芽腫（球孢子菌?。?。 特殊染色：PAS（+），六胺銀染色（+），粘液卡紅（+）。增強(qiáng)后結(jié)節(jié)強(qiáng)化組織胞漿菌病 國內(nèi)少見。主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，病理 開始為組織增生，中心干酪樣壞死，周圍肉芽。最后纖維化或鈣化。 影像表現(xiàn)有三型：肺炎型 ：斑片狀陰影或?qū)嵶冴幱?；進(jìn)展型 ： 肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶，類似于結(jié)核球，球形病灶呈特征性的分層結(jié)構(gòu)伴中心齟齒樣缺損。并有鈣化沉積于各層與中心部位。粟粒型表現(xiàn) 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，愈合后可產(chǎn)生“霰彈樣”

13、鈣化。男 33 AIDS患者 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，沒有典型的粟粒型肺結(jié)核均勻分布男 33 AIDS患者 類似粟粒型肺結(jié)核，但病灶更大，青霉菌感染馬爾尼菲青霉菌病是由于馬爾尼菲青霉菌感染所引起少見深部真菌病 。 常繼發(fā)于艾滋病，極易誤診。大多數(shù)青霉菌不致病，僅為馬爾尼菲青霉菌可引起人類播散性和進(jìn)行性感染，即馬爾尼菲青霉菌病。 主要累及肺、肝、淋巴結(jié)、皮膚、骨髓腎、脾等易引起菌血癥。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與其它機(jī)遇性感染（如組織胞漿菌、肺結(jié)核）相混淆。影像學(xué)表現(xiàn)有許多迥異之處，常造成診斷上困難和治療的延誤。確診主要依據(jù)標(biāo)本中分離出馬爾尼菲青霉菌。肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影結(jié)節(jié)伴空洞形成縱隔淋巴結(jié)

14、腫大 縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大者多見。 病灶亦分布多位于背側(cè)及肺底部，考慮馬爾尼菲青霉菌病原菌與體位和血流灌注有關(guān)。 AIDS合并青霉菌感染病例1病例1青霉菌感染病例2小結(jié)肺部是真菌感染的好發(fā)部位。有作者提出肺部霉菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用抗菌素、腎上腺皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物治療過程中，出現(xiàn)肺部感染的臨床癥狀，X線顯示肺部陰影，痰霉菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)抗霉菌治療后臨床癥狀及體征消失或好轉(zhuǎn)者。小結(jié)肺部霉菌感染鑒別診斷主要應(yīng)與結(jié)核、肺癌、炎性假瘤鑒別,尤其當(dāng)結(jié)節(jié)灶伴壞死時(shí)。粟粒性病變應(yīng)與粟粒結(jié)核鑒別。有些病例最后需要穿刺活檢查獲得病例診斷，甚至連病理診斷都有一定限度。 ， 祝會(huì)議圓滿成功！ 間質(zhì)性肺炎88117男25

15、 右肺上葉可見斑片、索條結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣尚清，其內(nèi)可見透亮空洞影，空洞內(nèi)可見一結(jié)節(jié)樣高密度影，CT值為41Hu，大小為2cmX1cm， 右肺下葉背段現(xiàn)可見小片狀密度增高影，邊緣模糊； （肺穿刺活檢組織）慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)核不能排除，請(qǐng)結(jié)合臨床診斷。慢性肉芽腫性炎癥 鄭XX女52（左下肺葉后基底段）輕度間質(zhì)性肺炎，送檢物中見少量真菌孢子（六胺銀法染色呈棕黑色，PAS法染色呈紫紅色）。06 1107 7吳XX男39（左肺穿刺組織）鏡下見肺泡腔見多量炎性滲出物（纖維蛋白及中性粒細(xì)胞），肺泡腔彌漫實(shí)變，肺泡上皮增生，符合肺炎改變（大葉性肺炎可能性大）。右上肺可見少許索條狀高密度影，邊緣清楚；左

16、肺下葉背段及后段可見斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，邊緣較模糊，余肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，氣管及各葉段支氣管腔通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)，無胸水征。大葉性肺炎06 206 606 206 606 1210D蔡XX男70（左肺）穿刺組織鏡下肺間質(zhì)增寬并見慢性炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，肺泡腔內(nèi)見纖維素、巨噬細(xì)胞，肺泡上皮增生，符合間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎磨玻璃影治療后半年164066張XX女43（肺穿刺組織）肺泡壁增寬，肺間質(zhì)中見慢性炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡腔見噬細(xì)胞，符合間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎07 607 1林振善男58（右肺穿刺活檢組織）肉芽腫性炎癥伴間質(zhì)性肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床。（右肺）肺毛霉菌病伴淋巴間質(zhì)性肺炎2月后毛霉菌性肺炎 肺科醫(yī)院提供2006 7肺透亮度增強(qiáng)，可見多發(fā)肺大泡影；雙肺可見散在片狀、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，以右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉明顯，右中肺可見支氣管氣像，氣管、支氣管通暢，縱隔內(nèi)可見多發(fā)淋巴結(jié)影，部分直徑大于1cm，雙側(cè)胸膜可見局限性增厚，未見胸水征，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈可見鈣化影，掃及右膈面抬高，膽