加速康復(fù)外科我國專家共識和路徑管理指引2018年版

1、.WORD格式.加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會近十余年來，力口速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery ,ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用。ERAS的臨床實踐表明，其理念及相關(guān)路徑的實施必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的的核心理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床研究以論證 ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。為 止匕，中 華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合

2、我國臨床實際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵制定本共識及路徑管理指南，以期在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面進(jìn)一步推動ERAS在我國臨床實踐中更為規(guī)范、有序地開展，為相關(guān)臨床研究提供參考和指導(dǎo)。1總論本共識及指南制訂方法、過程、證據(jù)及推薦等級由腹部外科、麻醉科部分專家組成制定本共識及指南工作組，參與專家分工提出相應(yīng)章節(jié)的核心臨床問題及撰寫提綱并提交工作組討論通過。工作組以問題為導(dǎo)向利用國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索1997年以來相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀并根 據(jù).專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.GRADE Grading of Recommendations Assessment, Deve

3、lopmentand Evaluation system ）系統(tǒng)評價相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級別，結(jié)合臨床實際起草針對前述問題的推薦意見，評述研究現(xiàn)狀。推薦等級“強”一般指基于高級別證據(jù)的建議，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在一致性；推薦等級“弱” 一般指基于低級別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。工作組完成本共識及指南初稿，所有工作組專家通過函審及會審方式予以修改并最終審定。本共識及指南包括總論及各論兩部分，前者評述 ERAS勺共性問 題，后者分別針對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直 腸手 術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問題展開討論。總論部分已有涉及的共性 問題，各論部分從簡。ERAS定義ERAS以

4、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的 生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等 多學(xué) 科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少 30%勺術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS還有助于提圖結(jié)直腸癌病人的 術(shù)后5年存活率。.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.ERAS的核心項目及

5、措施一術(shù)前部分術(shù)前宣教針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲 得病人及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。術(shù)前戒煙、戒酒吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥 的發(fā)生。戒酒可 縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù) 后。戒酒時間長短對 器官功能的影響不同，戒酒 2周即可明顯改善血 小板功能，縮短出血時 間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。1

6、33術(shù)前訪視與評估術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病 人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS!關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。術(shù)前麻醉訪視時，麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進(jìn)行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ ASA分級、氣道 及脊 柱解剖 的基本評估。以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revised cardiac risk index , RCRI評價圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，包括： （1）缺 血性心臟病

7、 史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.的糖尿病。（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?76.8 P mol/L ）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別 關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標(biāo)，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計和管理。采用代謝當(dāng)量（metabolic equivale nt , MET評級可預(yù)測術(shù)后心血 管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量v 4MET寸提示心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人，即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險因素，其預(yù)后也較好。術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分 20

8、02 （nutritional risk screening 2002, NRS2002 進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估。當(dāng)合并下述任一情況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6個月內(nèi)體重下降10%疼痛數(shù)字評分法（NRS評分5分；BMIV 18.5 ;血清白 蛋白V 30g/L ,對該類病人應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCTW究結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益8。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為710 d ,嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險病人可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備

9、對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前機械性腸.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。136術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，術(shù)前1012 h應(yīng)開始禁食， 結(jié)直 腸手術(shù)禁食時間可能更長。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于 減少術(shù)后胰島 素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時間。除合并

10、胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁飲時間延后至術(shù)前2h,之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣 果汁、碳酸類飲料、清茶 及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術(shù)前6 h,之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10 h予病人飲用12.5 %勺碳水化合物飲品800 mL ,術(shù)前2 h飲用 w 400 mL。137術(shù)前麻醉用藥 術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥 物，其可 延遲術(shù)后的快速蘇醒。如果必須，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下

11、腔麻醉操作時病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng) 慎用抗膽堿藥物 及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后澹妄的風(fēng)險。ERAS的核心項目及措施一術(shù)中部分預(yù)防性抗生素的使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期 腹部手 術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則：（1）預(yù)防用藥應(yīng)同時包括針 對需氧菌 及厭氧菌。（2）應(yīng)在切開皮膚前30 min至1 h輸注完畢。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時間3 h或.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.術(shù)中出血量1000 mL ,可在術(shù)中重復(fù)使用1次。142全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人快速蘇

12、醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫澳胺、順式阿曲庫鏤等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理?；陂_放手術(shù)的創(chuàng)傷強度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實施中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù)，基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定

13、還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。143麻醉深度監(jiān)測以腦電雙頻指數(shù) (bispectral index, BIS4060)指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后澹妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。氣道管理及肺保護性通氣策略采用低潮氣量(68.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.mL/kg ),中度呼氣末正壓 (PEEP 5-8 cmH2O( 1 cmH20=0.098 kPa , 吸 入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2) 60%吸呼比為1:

14、2.02.5 ,其中慢 性阻塞性 肺部疾病(COPD病人可以調(diào)整吸呼比為1 : 34。間斷性 肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管 前實施1次。術(shù)中 調(diào)整通氣頻率 維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2在3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa。腹腔鏡手術(shù)時，CO2氣腹以及 特殊體位可能影響呼 氣末二氧化碳分壓(PetCO2評價PaCO2勺準(zhǔn)確性，推薦在氣腹后應(yīng)測定動脈血氣以指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥。術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal directed fluid therapy , GDFT的理 念及措施指導(dǎo)液體治療。E

15、RAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦 適當(dāng) 使用a腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險

16、方面可能具有潛在優(yōu)勢。.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.術(shù)中體溫管理 有多項Meta分析及RCT研究顯示，腹部復(fù) 雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率:15-16 ，降低出血和輸血需求17，提高免疫功能，縮短麻醉后 蘇醒時間18。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫 床墊、 加壓空氣加熱（暖風(fēng)機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于 36C。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷 是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理

17、念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避 免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。149腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置 一般24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位 直腸前 切除術(shù)的病人可留

18、置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.圍手術(shù)期液體治療治療性液體的種類包括晶體液、膠體液 及血 制品等。液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維 持時間短，大量輸注可致組織間隙

19、水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3 : 1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉(HES 130/0.4 )因分子質(zhì)量 相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6h,特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4 ,滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具

20、有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。ERAS的核心項目及措施一術(shù)后部分.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesis , MMA方案，目標(biāo)是：（1）有效的運動痛控制視覺模擬 評分法（VAS 3分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期 的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛 （patie nt con trolled epidural an algesia, PCEA 聯(lián)合非 常體類 消炎藥 （non-steroidal anti

21、inflammatory drugs , NSAID9 o NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（tran sversus abdominis plane , TAP復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patie nt con trolled an algesia , PCA +NSAIDs 可以作為 PCEA 的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多

22、卡因和布比卡因等。對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAID方案。以激動口受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動K受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動。術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療術(shù)后惡心、嘔吐.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.（postoperative nausea and vomiting , PONV 的風(fēng)險因素包括年齡（v 50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONW史以及術(shù)后給予 阿片類

23、藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）;二線用藥包括抗組 胺藥、丁 酰苯和吩曝嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV勺風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù) 術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口 進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進(jìn)腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量

24、的60%時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。術(shù)后早期下床活動早期下床活動可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌 肉骨骼 等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6 h;術(shù)后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。出院基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化 的、具 有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制齊I；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳

25、，無.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。166隨訪及結(jié)果評估應(yīng)加強病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后 2448 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨 訪及指導(dǎo)；術(shù) 后710 d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后 30d。2肝膽外科手術(shù)近年來，ERAS相關(guān)路徑逐步運用于肝膽外科手術(shù)，目前已有多篇Meta分析證實肝膽外科手術(shù)實施 ERAS的安全性及有效性24。與其他腹部手術(shù)比較，肝膽外科手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特

26、點，并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率及病死率較高。此外，肝膽外科手術(shù)實施ERAS的路徑，除常規(guī)圍手術(shù) 期管理外，還必須結(jié)合肝功能、凝血功能、肝切除范圍、機體代謝功 能、術(shù)前膽 道梗阻與感染、術(shù)后并發(fā)癥等做出相應(yīng)調(diào)整；不同的術(shù)式由于手術(shù)難度、手術(shù)時間及完成手術(shù)的方式不同，所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此，肝膽外科手術(shù)ERAS路徑的實施較其他腹部術(shù)式更具復(fù)雜性，應(yīng)針對病人具體情況制定個體化管理方案，最大限度保證圍手術(shù)期安全以實現(xiàn)真正意義上的加速康復(fù)。本共識及指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝臟切除、膽道探查、膽腸吻合、血管重建等術(shù)式，不包括肝臟移植術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣，以 肝切 除的ERAS

27、流程為重點內(nèi)容。.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.須特別強調(diào)，在關(guān)于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大范圍肝切除及其圍手術(shù)期的液體治療、精準(zhǔn)肝切除理念對ERAS勺影響等方面，仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要更多臨床研究進(jìn)行驗證。術(shù)前宣教建議：病人術(shù)前應(yīng)予手術(shù)和ERAS路徑的全面宣教和疑難問題解 答并貫穿其全部住院過程。證據(jù)等級：低推薦強度：強術(shù)前評估（1）營養(yǎng)評估：詳見總論部分。（2）肝功能評估：采用多種方法從多個角度進(jìn)行肝功能評估，包括肝功能Child-Pugh分級、終末期 肝病評分模型（MELD ）、APRI （ aspartate aminotransferase-to-platelet

28、ratio in dex） 評分等。口引噪菁綠（ICG）排泄試驗是常用的肝儲備功能評估方法，ICG R15 14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險因素。CTA和MRI等2D 3D影像方法不僅可用于顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可以用于肝臟體積的評估，標(biāo)準(zhǔn)肝體積可通過病人性別、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行估算，進(jìn) 而準(zhǔn)確 計算肝實質(zhì)切除率（剩余肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積）。對于肝實質(zhì)正常的病人，保留功能性肝臟體積應(yīng)20%25標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（standard liver volume , SLV）對于明顯肝實質(zhì)損傷病人（肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等），保留功能性肝臟體積應(yīng) 40%SLV （3）手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血

29、均為激活乙肝病毒的危險因素，對乙肝病毒攜帶者，需要.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.在圍手術(shù)期監(jiān)測HBV-DN度化，并予抗病毒治療。建議：術(shù)前應(yīng)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。對于營養(yǎng)不良病人行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；多種方法評估病人肝功能狀態(tài)并予保肝、 抗病毒治療，調(diào)整肝功能至可以耐受手術(shù)。證據(jù)等級：高推薦強度：強術(shù)前減黃肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤病人可致梗阻性黃疸，在術(shù)前減黃指征與減黃方式方面，目前尚存爭議。既往 Meta分析表明，術(shù) 前減黃在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、改善預(yù)后等方面，并未表 現(xiàn)出 顯著優(yōu)勢，反而因手術(shù)時間推遲有致膽道感染、腫瘤進(jìn)展的潛在風(fēng)險，也增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于嚴(yán)重梗阻性黃

30、疸(直接膽紅素水平200 P mol/L )、梗阻時間1個月的高位膽道梗阻以及合并膽管炎或重要臟器功能不全的病人，術(shù)前減黃仍然具有積極作用。術(shù)前減黃方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percuta neoustranshepatic cholangial drainage , PTCD 和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage , ENBD、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流 術(shù) (en doscopic retrograde biliary drain age, ERBD 等。 ERBD不僅可引流膽汁，且不干擾其肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，可作為術(shù)前減黃

31、的首選方法。建議：術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人應(yīng)據(jù)具體情況決定是否減黃及減黃的方式。.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.證據(jù)等級：低推薦強度：弱預(yù)防性抗生素應(yīng)用 肝膽外科手術(shù)為H類切口，術(shù)前須預(yù)防 性應(yīng)用抗生素。肝切除術(shù)后不建議常規(guī)應(yīng)用抗生素，但對于術(shù)中出血 量多、肝創(chuàng)面大、有明顯肝硬化、手術(shù)時間過長的病人，應(yīng)根據(jù)病人 實際情 況作出判斷，選擇有效覆蓋病原菌的抗生素。建議：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素；針對不同性質(zhì)及不同程度的術(shù)后感染，采取個體化治療措施。證據(jù)等級：高推薦強度：強術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備建議：術(shù)前無須常規(guī)行機械性腸道準(zhǔn)備。證據(jù)等級：低推薦強度：強術(shù)前飲食管理術(shù)前長時間禁食、禁水可加重手術(shù)

32、應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后炎癥因子和相關(guān)激素釋放，加重術(shù)后胰島素抵抗。對于肝臟手術(shù)病人，胰島素抵抗會嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)。術(shù)前飲碳水化合物可提高機體對胰島素的敏感性，改善術(shù)后胰島素抵抗。建議：肝臟手術(shù)病人術(shù)前禁食 6 h ,禁飲2 h ,麻醉前2 h可口服清 流質(zhì)。證據(jù)等級：高.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.推薦強度：強術(shù)前肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估及呼吸功能鍛煉術(shù)前呼吸功能評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍，同時可作為制定病人運動負(fù)荷量的依據(jù)。術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能，提高對手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及術(shù)后抗生素的使用時間，加速病人術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。建

33、議：術(shù)前常規(guī)行肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估和呼吸功能鍛煉。證據(jù)等級：中推薦強度：強麻醉方法的選擇肝臟手術(shù)的麻醉不僅需要考慮原發(fā)疾病對肝功能及藥物代謝的影響，還需要考慮手術(shù)、麻醉對肝臟的潛在危害和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。推薦全身麻醉下完成手術(shù)。根據(jù)病人情況，可選擇全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯或切口局部浸潤阻滯等麻醉方案。肝臟手術(shù)病人圍手術(shù)期存在凝血功能異常風(fēng)險，椎管內(nèi)阻滯存在硬膜外血 腫的風(fēng)險。有研究表明，全身麻醉復(fù)合適當(dāng)劑量的右美托咪定，可提 供與全 身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯同等的抗應(yīng)激效應(yīng)。術(shù)中盡量使用聯(lián)合麻醉方式，減少阿片類藥物的劑量，以減少對腸道功能的影響。術(shù)中 推薦 麻醉深度及體溫監(jiān)測?？紤]到肝臟手術(shù)病人的特殊

34、性，麻醉前應(yīng)著重評估病人肝功能，盡可能選用對肝臟功能影響較小的麻醉藥物，推薦使用無肝臟毒性、不經(jīng)過肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，如瑞芬太尼、順式阿曲庫.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.鏤等。建議：麻醉方案的選擇和實施遵循個體化原則，推薦全身麻醉下 完成手術(shù)，使用無肝臟毒性、不經(jīng)過肝臟代謝的中短效麻醉藥物，同 時實施 術(shù)中麻醉深度和體溫監(jiān)測。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理 肝臟手術(shù)可因術(shù)中出血、手術(shù)操 作等 造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要加強監(jiān)測。預(yù)計術(shù)中出血量大的手術(shù)，建議采用有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測。應(yīng)用動態(tài)反應(yīng)心輸出量的指標(biāo)用于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測，同時與血管阻力等參

35、數(shù)結(jié)合可為術(shù)中容量管理和血管活性藥物的合理使用提供依據(jù)。術(shù)中呼吸管理以維持有效通氣量及氧合、促進(jìn)早期拔管為目標(biāo)。術(shù)中推薦采用肺保護性通氣策略。低潮氣量加 PEEP的肺保護性通氣 策 略在肝臟手術(shù)中同樣適用，但 PEEP對術(shù)中出血量影響的研究結(jié)果 存在 差異。建議：預(yù)計出血量多的肝切除術(shù)應(yīng)用有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及其他血流動力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)容量治療及血管活性藥物的個體化應(yīng)用。推薦保護性肺通氣策略，不常規(guī)使用PEEP證據(jù)等級：中推薦強度：強肝臟手術(shù)中控制性低中心靜脈壓肝臟手術(shù)中實施控制性.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.低中心靜脈壓(low central venous pressure , LC

36、VP的意義在于減少肝臟創(chuàng)面出血，利于手術(shù)野的清晰29,尤其適于腹腔鏡下肝 部分切除術(shù)。主要方法是麻醉開始即應(yīng)用限制性補液方案，切肝的關(guān)鍵時段調(diào)節(jié)合適的麻醉深度，應(yīng)用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制中心靜脈壓(CVP 5 cmH2Q同時維持心輸出量(CQ和動脈血壓正常。根據(jù) Frank Starli ng定律，每搏量與前負(fù)荷呈正相關(guān)；限制性補液可能不利于維持CC,但是以正常CVP(06 cmH2O 維持正常CO是可行的。同時控制眾多因素達(dá)到動態(tài)平衡，需要實行手術(shù)分級管理，由高年資醫(yī)師承擔(dān)麻醉。推薦監(jiān)測每搏量變異度(SVV和脈壓變異度(PPV,其與輸液量、麻醉深度及血管活性藥物的劑量均有

37、相關(guān)性，是很好的容量反應(yīng)性指標(biāo)，但并不是機體對液體絕對需要量的指標(biāo)。推薦測定血糖和乳酸。手術(shù)中無須全程實施LCVP僅在切肝的關(guān)鍵步驟實施；之后須適當(dāng)增加前負(fù)荷，提高 CVP為預(yù)防 術(shù)中大出血，應(yīng)建立適合快速補液及輸血的靜脈通路。建議：在保證器官灌注基本正常的前提下實施控制性低中心靜脈壓(CVP5 cmH2 )技術(shù)，以減少術(shù)中出血證據(jù)等級：中推薦強度：弱術(shù)中容量管理容量管理的目標(biāo)為保證組織灌注的同時避免液體超負(fù)荷，圍手術(shù)期容量負(fù)荷過重可致腸道水腫，胃腸功能恢復(fù) 延遲。肝臟手術(shù)操作復(fù)雜，出血量較大。以往術(shù)中容量管理常強調(diào)CVP監(jiān)測的重要性，但考慮到其相關(guān)并發(fā)癥，近年來目標(biāo)導(dǎo)向液體治療逐漸興.專業(yè)資

38、料.整理分享.WORD格式.起，每搏量變異度(SVV等能動態(tài)反應(yīng)心輸出量的敏感指 標(biāo)可作為個體化 液體治療的依據(jù)，同時還可為血管活性藥物的種類選擇與劑量滴定提供參考，從而顯著減少術(shù)中輸液量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目前應(yīng)用多限于肝切除后的液體復(fù)蘇期，切除前即采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的大樣本、隨機對照研究尚不多。已有的研 究認(rèn) 為，肝切除前采用限制性補液24 mL/ (kg ? h)等措施使SVV維持在 較高水平同樣可以實現(xiàn)低 CVP并能夠減少出血30,但理 想的SVV 維持范圍還須充分考慮心輸出量的變化，尚須進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡肝臟手術(shù)中SVV全程維持于12%15的病人較維持 CV

39、E 5 cmH2O 的病人有更低的開放手術(shù)率及失血量，故CVP監(jiān)測可 與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療全程聯(lián)合使用，維持較低的 CVP( V 5 cmH2O、動脈血壓波動不低于或 高于術(shù)前基線血壓 20%關(guān)于液體種類的選擇，可以乳酸林格液或其他平衡晶體液維持，容量不足時以人工膠體液短時間內(nèi)補充。雖然人工膠體液在膿毒癥等危重病人中應(yīng)用可致腎功能損害，增加病死率及輸血率，但在一項納入17項研究共1230例擇期手術(shù)病人的 Meta分析中并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用 羥乙 基淀粉130/0.4后出現(xiàn)腎功損害。乳酸林格液臨床應(yīng)用雖然廣泛，但在乳酸代謝異常的病人中，還是推薦使用不含乳酸的醋酸林格液。建議：推薦使用個體化目標(biāo)導(dǎo)向容量管理

40、策略，避免容量負(fù)荷過重。維持有效組織灌注前提下，肝臟切除術(shù)中控制輸液量和輸血量，維持低水平的中心靜脈壓，動脈血壓波動不低于或高于基礎(chǔ)值的20%證據(jù)等級：中.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.推薦等級：強手術(shù)方式肝膽外科手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)中，肝實質(zhì)的離斷主要依賴超聲刀及雙極電凝創(chuàng)面止血。對于肝臟的脈管結(jié)構(gòu)，直徑 3 mm時可選用各類生物夾夾閉后離斷。直徑7 mm時，可選擇縫扎或使用切割閉合器。止匕外，肝臟血供豐富，術(shù)中常需要進(jìn) 行入 肝和出肝血流的阻斷，對于直徑 3 cm的病灶行肝臟局部切除 或左外葉 切除時可不阻斷入肝及出肝血流，其余肝切除術(shù)均可能需要

41、阻斷入、出肝血流。與開放術(shù)式比較，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，對于肝臟惡性腫瘤病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率并無顯著差異。因此，對于適宜的病人，首選腹腔鏡手術(shù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，充分考慮設(shè)備、技術(shù)及病人的基本條件，強行腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的大量出血或其他損傷不利于病人的快速康復(fù)，更不符合微創(chuàng)外科理念。除與開放肝切除相同的手術(shù)禁忌證外，不能耐 受氣腹、腹腔嚴(yán)重粘連；病灶緊貼第一、第二或第三肝門難以顯露；肝門部受侵須行大范圍肝門部淋巴結(jié)清掃的病人，須謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)腹腔鏡術(shù)中止血困難、病人不能耐受氣腹、病灶暴露不佳或肝門等關(guān)鍵部位解剖難度過大時，可考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開放肝切

42、除術(shù)的主要切口類型包括正中切口、反 L型切口、Mercedes型切口、右 肋下緣切口延 伸至左側(cè)等。有文獻(xiàn)指出，4種切口的術(shù)后肺炎發(fā)生率 并差異無統(tǒng)計學(xué)意 義33。反L型切口易于顯露肝臟，而 Mercedes型切口有致切口疝可.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.能。盡管開放手術(shù)較腹腔鏡肝切除術(shù)更有利于止血，但目前臨床研究顯示，腹腔鏡肝切除較開放肝切除術(shù)中出血量更少34。對于兩者的手術(shù)時間，文獻(xiàn)報道極不一致，與術(shù)者手術(shù)技巧、熟練程度及肝切除范圍具有相關(guān)性。有研究表明，機器人輔助肝切除術(shù)出血量、手術(shù)時間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但尚無臨床研究表明機器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)

43、率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異。建議：應(yīng)根據(jù)病人的臨床病理學(xué)特點及術(shù)者的技術(shù)專長選擇適宜的手術(shù)方式，尚無證據(jù)表明機器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。證據(jù)等級：低推薦強度：中肝臟切除范圍 肝臟切除范圍對病人圍手術(shù)期肝功能的影響至關(guān)重要。大范圍肝切除的定義為 3個肝段及以上的肝臟切除術(shù)，包括右半肝切除術(shù)、擴大左半肝切除術(shù)、聯(lián)合尾狀葉的半肝切除術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷與門靜脈右支結(jié)扎的二期肝切除術(shù)等。大范圍肝切除由于切除范圍大，術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率顯著增加，術(shù)前須精確評估剩余肝臟體積和肝功能儲備情況，追求最大限度切除腫瘤并且最大限度保留正常肝組織。因此，須綜合肝功能Child-Pugh分級、ICG

44、 和功能性肝臟體積（essential functional liver volume, EFLV 等參數(shù)聯(lián)合評估肝功能。對于合并肝硬化病人肝功能Child-Pugh A級時，若15 min滯留率（ICGR15 60% SLV若 ICGR15為20%30%保留肝臟功能性體積 80%SLV若ICGR15為 30%40%只可行限量肝切除；若ICGR1540%或肝功能Child-Pugh B 級，只能行腫瘤剜除術(shù)。肝功能 Child-Pugh C級時，須謹(jǐn)慎選擇 手術(shù)。對于大范圍肝切除術(shù)，剩余肝體積無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時，為預(yù)防術(shù)后肝功能不全，術(shù)前可采用門靜脈栓塞術(shù)( portal vein emboliz

45、ation , PVE、門靜脈結(jié)扎術(shù)(portal vein ligation , PVL),聯(lián)合肝臟分隔 和門靜 脈結(jié)扎的二期月干切除術(shù) ( associat ing liver partition and portalvein ligation for staged hepatectomy, ALPPS 等。提倡精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)(precise hepatectomy、的理念，通過術(shù)前影像學(xué)檢查、肝儲備功能評估、術(shù)中超聲、計算機輔助三維可視化成像等技術(shù)，制定個體計劃，精準(zhǔn)評估肝切除范圍。術(shù)中應(yīng)最大限度地降低創(chuàng)傷應(yīng)激，包括控制術(shù)中出血，降低CVP (v 5 cmH2O,應(yīng)用微創(chuàng)和精準(zhǔn)的肝切除技

46、術(shù)，避免入肝血流長時間阻斷，避免肝臟過度牽拉和擠壓等。使用超聲刀、超聲外科吸引器(CUSA、LigaSure、切割閉合器等手術(shù)器械，可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手 術(shù)應(yīng) 激。建議：提倡精準(zhǔn)理念指導(dǎo)下對肝切除范圍的評估，術(shù)中運用能量器械，減少術(shù)中出血與創(chuàng)傷應(yīng)激。證據(jù)等級：低推薦強度：中肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟手術(shù)由于切口及創(chuàng)面較大，術(shù)后痛感劇.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則，以幫助病人盡早下床活動為目標(biāo)。應(yīng)用 NSAIDs和（或）阿片類藥物聯(lián)合周圍 神經(jīng)阻滯 或切口浸潤是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。建議：實施多模式的個體化鎮(zhèn)痛方案。

47、NSAIDs和（或）阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的 有效方法。證據(jù)等級：中推薦強度：強肝臟手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理殘肝的功能恢復(fù)取決于適當(dāng) 的肝再 生，其與病人年齡、性別、肝切除范圍、門靜脈栓塞、肥胖及潛在的實質(zhì)性疾病等均有相關(guān)性，而血糖水平亦可影響肝再生和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。肝臟手術(shù)可致糖代謝紊亂，其可能的機制包括應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌過多，降低胰島素敏感性；術(shù)中交感神經(jīng)活性增高可同時降低胰島素水平，促進(jìn)生長激素和胰高血糖素分泌，導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒。持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險增加，傷口愈 合和內(nèi)皮功能障礙，延長住院時間。建議：減少創(chuàng)傷、出血、感染等應(yīng)激因

48、素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控，有助于改善預(yù)后，縮短住院時間。證據(jù)等級：中推薦強度：強引流管管理 肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流，存在 爭議。近年有研究表明，除較為復(fù)雜的肝臟手術(shù)以外，一般肝切除術(shù)后肝創(chuàng).專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.面引流管的留置并不能減少術(shù)后并發(fā)癥，也不能降低術(shù)后重新穿刺置管的發(fā)生率；同時亦有研究表明，術(shù)后引流管的放置降低了膈下膿腫和腹腔局部淤膽的發(fā)生率。由于多種因素影響到術(shù)后引流管留置與否的臨床轉(zhuǎn)歸，包括手術(shù)方式和技巧、肝臟切除部位、手術(shù)的復(fù)雜程度等，前述互為矛盾的結(jié)論為選擇偏倚所致，目前尚無確切的臨床研究可以評估預(yù)防性引流管留置對病人術(shù)后康復(fù)的利弊權(quán)重。建議：根據(jù)具體情

49、況留置腹腔引流管，術(shù)后若無膽漏、出血等并發(fā)癥，則盡早拔除。證據(jù)等級：低推薦強度：弱胃管及導(dǎo)尿管管理建議：不常規(guī)留置胃管，若有特殊情況須留置，建議在麻醉清醒前拔除。術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，無須常規(guī)膀胱鍛煉。證據(jù)等級：高推薦強度：強8早期活動和進(jìn)食建議：術(shù)后第一天可下床活動。術(shù)后當(dāng)天可飲水，術(shù)后12 h可予流質(zhì)飲食。證據(jù)等級：高推薦強度：強.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.2.19術(shù)后并發(fā)癥膽漏膽漏 為肝膽外科手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.6%? 12.9 % ,大部分的微小膽漏可通過非手術(shù)方法治愈，但若合并難治性腹水或腹腔感染，則治療難度加大，嚴(yán)重者可致肝功能不全，不利于病人術(shù)后康復(fù)。有研究

50、提示，需要介入治療或手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重膽漏的危險因素包括：肝轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)時間延長，術(shù)中肝門部Glisson鞘的廣泛暴露，術(shù)后第一天血小板計數(shù)下降或血清總膽紅素升高等。止匕外，復(fù)雜性肝切除也是膽漏的獨立危險因素。對于肝尾狀葉切除術(shù)后膽漏，膽汁易局限包裹，若引流不暢，易致感染。對于膽漏病人，一方面須抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，更為重要的是針對 上述危險因素提前干預(yù)，目前仍缺乏有 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效措施。建議：審慎評估病人術(shù)后膽漏的危險因素，提前進(jìn)行干預(yù)，降低 術(shù)后 膽漏的發(fā)生率。證據(jù)等級：中推薦強度：強2腹水 影響術(shù)后腹水的主要危險因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范圍肝切除、長時間肝門阻斷、大量出

51、血、術(shù)中輸血等。長期大量腹水影響病人早期進(jìn)食，也可導(dǎo)致機體白蛋白丟失、電 解質(zhì)紊亂、誘 發(fā)腹腔感染、肝功能不全等，顯著影響病人術(shù)后康復(fù)。建議：積極病因治療；通過補充白蛋白，應(yīng)用利尿劑等維水電解質(zhì)平衡；未出現(xiàn)感染癥狀時，不建議腹水穿刺引流。證據(jù)等級：低.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.推薦強度：弱3凝血功能紊亂惡性腫瘤和手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。行肝切除手術(shù)的病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時丟失的狀態(tài)，一方面惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素，有研 究表明，肝臟手術(shù)靜脈血栓的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù)，正常肝組織 肝切除為術(shù)后血栓栓塞的獨立危險因素；但另一方面，肝臟作為凝血 因子合成器

52、官，大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損，使病人在肝臟切除后本身存在出血風(fēng)險。因此，圍手術(shù)期須密切觀察各項凝血指標(biāo)，平衡凝血與出血的風(fēng)險。靜脈血栓的預(yù)防與治療方式主要包括物理措施及藥物應(yīng)用，物理措施包括：術(shù)后早期活動，間歇性空氣加壓裝置；藥物預(yù)防包括：抗血小板藥物，低分子肝素，維生 素K拮抗劑，華法令，利伐沙 班等。低分子肝素干預(yù)者應(yīng)在術(shù)后 212 h開始，持續(xù)至可完全獨立下床活 動；對于肝臟腫瘤病人，低分子肝 素可持續(xù)至出院4周后。建議：肝切除術(shù)后存在靜脈血栓栓塞或凝血功能障礙的風(fēng)險，須 結(jié)合術(shù)前血栓風(fēng)險綜合評估和術(shù)后凝血指標(biāo)檢測，個體化合理應(yīng)用抗凝治療措施。證據(jù)等級：高推薦強度：強

53、4術(shù)后肝功能不全肝功能不全是肝臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥， 發(fā)生 率雖然較低，但致死率可為 75%繼而導(dǎo)致多器官功能不全。術(shù) 后肝功能 不全的預(yù)防較術(shù)后治療更具臨床意義，措施包括：術(shù)前準(zhǔn)確.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.的肝功能評估，精確計算剩余肝臟體積，術(shù)中精細(xì)操作以減少術(shù)中出血，規(guī)范的圍手術(shù)期管理，改善全身狀況等。建議：術(shù)后肝功能不全重在預(yù)防，應(yīng)加強術(shù)前評估和術(shù)后肝功能不全的監(jiān)測。證據(jù)等級：低推薦強度：強圍手術(shù)期抗炎藥物應(yīng)用肝臟手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)較大，術(shù)后易出現(xiàn)促炎因子過度釋放，延長病人康復(fù)時間，尤其是大范圍肝臟切除、術(shù)中有入肝血流阻斷的病人，術(shù)后炎癥反應(yīng)更為顯著。已有臨床 研究表 明，激素類藥

54、物可顯著降低肝臟術(shù)后血液中炎癥因子水平，并不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但使用時須排除糖尿病病人。除了激 素， 抗炎藥物還有蛋白酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種酶活性，保護肝臟和其他各大臟器的功能。建議：術(shù)后根據(jù)病人具體情況，酌情使用激素類藥物。證據(jù)等級：弱推薦強度：中出院標(biāo)準(zhǔn)（1） 一般情況：病人生活基本自理，正常進(jìn)食，排氣、排便正常，精神可。（2）癥狀：無發(fā)熱，口服 NSAIDs類藥物 可緩 解疼痛，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。（3）實驗室 指標(biāo)：WB （計數(shù)正常，轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素基本正常。建議：綜合評估病人的術(shù)后情況，制定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)。.專業(yè)資料.整理分享.WOR

55、D格式.證據(jù)等級：低推薦強度：強3胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)(pancreatocoduodenectomy , PD)作為腹部 外 科較為復(fù)雜的術(shù)式之一，存在手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后 恢復(fù)慢 等客觀因素。加速康復(fù)外科理念及路徑在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD術(shù)中的應(yīng)用不多，相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限，導(dǎo)致臨床對在PD中開展ERAS勺認(rèn)可度、接受度特別是對于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實施，存在較大差異。有必要客觀評價 ERAS在PD術(shù)中的應(yīng)用效果，以進(jìn)一步積累經(jīng)驗，提高相關(guān)處理措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級，促進(jìn)PD術(shù)后病人的快速康復(fù)。術(shù)前宣教及醫(yī)患溝通PD病人多見于中老年，術(shù)前往往合并黃疸、體重下降

56、、食欲差等不適癥狀，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，病人及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮情緒，術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解病人及其家屬的焦慮、緊張情緒，亦有助于其對醫(yī)療行為的理解和配合。研究顯示，PD術(shù)后早期依從性差的病人施行 ERAS時并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 71%47。術(shù)前應(yīng)由專門的醫(yī)護人員通過口頭、書面及其他形式向病人及家屬介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及有利于術(shù)后康復(fù)的建議。建議：術(shù)前宣教、醫(yī)患溝通應(yīng)作為常規(guī)項目開展，且應(yīng)貫穿圍手術(shù)期的整個過程直至病人出院。證據(jù)等級：中.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.推薦強度：強多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multiple disciplinary team, MDT診療

57、模式的應(yīng)用鑒于壺腹周圍腫瘤特別是胰頭癌病人診斷及治療的復(fù)雜性，術(shù)前應(yīng)常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理學(xué)、腫瘤、放療、消化、 麻醉等專 業(yè)的醫(yī)生組成 MDT團隊，圍繞病人的診斷、鑒別診斷、需要進(jìn)一步完善的檢查、手術(shù)指征、可切除性評估、術(shù)前新輔助治療、伴隨疾病的處理等問題展開討論，制定個體化最佳治療方案。避免治療不足及治療過度是開展ERAS的前提和基礎(chǔ)。一方面是圍繞手術(shù)指征及術(shù)式選擇，充分探討及評價病人是否能夠從 PD中獲益，對于交界可切除及腫瘤負(fù)荷較高提示直 接手術(shù)難以做到 R0切除的病人，尤應(yīng) 審慎評價手術(shù)指征及新輔助治療的 意義，對于疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，提倡先行腹腔鏡探查，以避免盲目的開腹探查或者R

58、2切除；其次是 評估病人手術(shù)的耐受性，針對可能并存的內(nèi) 科疾病予以診斷及糾正性 治療，如貧血、營養(yǎng)不良等，爭取以良好狀態(tài)接 受手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后康 復(fù)。研究顯示，肥胖及合并肺部疾病是影響PD術(shù)后出院時間的獨立危險因素，而低白蛋白血癥可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān) 48。建議：PD病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 MDT討論，制定合理的圍手術(shù) 期 綜合治療措施。證據(jù)等級：低 推薦強度：強術(shù)前膽道引流 擬行PD的病人常合并膽道梗阻。如合并發(fā)熱及膽.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流以控制感染，提高圍手術(shù) 期安全 性。膽道引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或PTCD如胰頭癌病人擬

59、行新輔助治療，合并黃疸者治療前應(yīng)行膽道引流以緩解黃疸，支架內(nèi)引流更有益于病人消化功能的改善。對于不合 并膽管炎的病人，PD術(shù)前是否需要膽道引流，存在爭議。目前尚缺乏高級別證據(jù)支持PD術(shù)前膽道引流，既往研究在入組標(biāo)準(zhǔn)、減黃指 征、梗阻部位、引流方式、 支架類別等方面存在一定異質(zhì)性，導(dǎo)致矛盾性結(jié)果。此類病人建議術(shù)前進(jìn)行MD 討論，依據(jù)黃疸嚴(yán)重程度、全身狀況、醫(yī)療團隊的技術(shù)條件等情況綜合決定是否行術(shù)前膽道引流及 引流方式。建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前，應(yīng)行膽道引流；黃疸嚴(yán)重病人（血膽紅素250 umol/L ）術(shù)前是否膽道引流應(yīng)進(jìn)行 MDT討論綜合判斷。證據(jù)等級：中推薦

60、強度：強術(shù)前營養(yǎng)支持治療 目前尚無確切證據(jù)支持 PD術(shù)前應(yīng)常規(guī) 行營 養(yǎng)支持治療，有研究顯示嚴(yán)重營養(yǎng)不良會增加腹部復(fù)雜手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率49。PD病人常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道 梗阻及胰腺 內(nèi)外分泌功能不全等情況，術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分 2002（nutritional risk screening 2002, NRS2002 進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估50。建議：術(shù)前應(yīng)采用NRS2002對所有病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對 營.專業(yè)資料.整理分享.WORD格式.養(yǎng)不良病人行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。證據(jù)等級：低推薦強度：強術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)的術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備（mechanicalb