結核病健康管理規(guī)范

1、關于結核病健康管理規(guī)范第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結核藥品（H、R、Z、E)規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內容1.工作目的、職責分工6.工作表格的填寫2.服務對象3.服務內容及流程4.服務要求5.工作指標第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、結核病患者健康管理工作的目的1、進一步規(guī)范全省的國家基本公共衛(wèi)生服務工作，通過提高基層衛(wèi)生工作者的服務水平，切實推進結核病患者的健康管理服務。 2、積極推行縣、鄉(xiāng)、村的三級結核病防控體系

2、建設，加大患者發(fā)現(xiàn)力度、提供規(guī)范化的患者管理服務，提高結核病患者的治療依從性。第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、主要工作依據(jù)中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南，2008年結核病防治管理辦法，2013年 國家衛(wèi)生和計生委肺結核患者健康管理服務規(guī)范，2016年第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、具體工作職責鄉(xiāng)級1. 對肺結核患者進行治療管理；2. 對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結核病治療管理工作進行定期督導和檢查以及人員培訓；3. 篩查和推薦肺結核可疑癥狀者，開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工作；4. 負責本單位及所轄區(qū)內的結核病疫情報告工作；5. 及時向縣（區(qū)）級結防機

3、構（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結核患者的信息；6. 發(fā)放健康教育材料，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導、患者、醫(yī)務人員、肺結核患者密切接觸者、普通公眾、學生、流動人口等開展健康教育工作。第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 對肺結核患者的治療進行督導管理，督促患者按時復查、取藥和按期留送合格的痰標本；2. 篩查和推介肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構就診，協(xié)助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤；3. 對實施督導化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導；4. 及時向縣（區(qū)）級結防機構（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結核患者的信息；5. 向患者和公眾宣傳結核病防治知識。 三、具體工

4、作職責村級第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、服務對象 轄區(qū)內常住居民 轄區(qū)內確診的肺結核患者（包括耐多藥患者）第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、服務內容第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）篩查及推介、轉診1. 篩查結核病可疑癥狀者：對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，詢問有無如慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛及不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者2. 推介與轉診：在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。3. 隨訪：1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。肺結核可疑癥狀 1、咳嗽、咳痰2

5、周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 鄉(xiāng)、村級醫(yī)師肺結核患者篩查與推介轉診流程第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異

6、常情況時，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)

7、作于2022年6月患者居住環(huán)境評估評估內容評估后指導居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應處在下風向）；或頭腳睡居室通風情況患者家中是否能夠保持通風良好居住房間需定期開窗通風南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風的措施預防傳染，每次通風時間應不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風方向應由內向外通風；每日至少早晚通風2次，每次通風時間應不少于60分鐘?？人粤晳T是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋

8、或焚燒消毒情況居住環(huán)境內是否使用消毒水進行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進行定期消毒。有條件時，患者家中應定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對面無防護接觸，尤其是家中有5歲的兒童和老人時。必須進行接觸時，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境評估第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一次入戶隨訪及流程72小時內訪視患者第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）督導服藥和隨訪管理第十六張，P

9、PT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 督導服藥 醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥 家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.隨訪評估頻次： 對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果； 對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。內容： 評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。 對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥

10、狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺結核患者治療療程（初治）異煙肼（H）利福平（R）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）0 1 2 3 4 5 6月份強化期 繼續(xù)期診斷強化期治療結束判斷治療失敗完成第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.分類干預 對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。 患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。 對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立

11、即轉診，2周內隨訪。 提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）結案評估患者停止抗結核治療后，進行結案評估將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月“肺結核患者治療記錄卡”第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、服務的要

12、求肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導?；颊叻幒?，在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。完成療程后,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交村醫(yī)，村醫(yī)將其交鄉(xiāng)醫(yī)放入健康檔案中留存，并與上級專業(yè)機構共享。提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月計入一次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。如某村無村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔患者治療期間的隨訪管理。第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、工作指標規(guī)則服

13、藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間內實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）肺結核患者管理率已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內經(jīng)上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)100%分子：轄區(qū)內確診的、具有第一次入戶隨訪記錄、隨訪頻次滿足要求的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）肺結核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數(shù)10

14、0%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月工作指標數(shù)據(jù)來源第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鄉(xiāng)村級工作表格的填寫第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鄉(xiāng)級需保存的工作資料需保存的工作資料：培訓資料、健康宣教資料、對村的督導記錄、結核病患者健康檔案、篩查推薦登記本、追蹤登記本、三聯(lián)轉診單結核病患者健康檔案包括的內容：鄉(xiāng)、村第一次入戶記錄表、鄉(xiāng)、村隨訪記錄表、完成療程患者的服藥卡如某村無村醫(yī)承擔基本公共衛(wèi)生工作

15、則由鄉(xiāng)級承擔患者治療期間的隨訪管理第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月村級需保存的資料宣教資料、第一次入戶表、隨訪記錄表、完成療程的患者的服藥卡、篩查推薦登記本、追蹤登記本、轉診單紅色標注的須交給鄉(xiāng)級放入檔案保存，一個季度交一次資料三聯(lián)：一聯(lián)交給患者，一聯(lián)交給縣級，一聯(lián)自己留存第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月篩查推薦登記本填寫推薦轉診的日期指患者是否已經(jīng)在縣級定點診療機構就診第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三聯(lián)轉診單一聯(lián)交患者，一聯(lián)留存根，一聯(lián)交當?shù)囟c診療機構第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月追蹤登記本指收到縣級結防機構發(fā)送名單

16、的日期相應的方式和結果欄打“”第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺結核患者登記本當?shù)亟Y核病患者基本情況的一覽表，鄉(xiāng)村均適用第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺結核患者基本情況記錄表第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一次入戶隨訪記錄表填寫相對應的數(shù)字便于后期軟件的錄入來源于“肺結核患者治療記錄卡”第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。2編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息

17、，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。4. 督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點、時間：記下患者下次復診取

18、藥的門診地點和日期肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表填寫說明第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月隨訪服務記錄表對比上一次隨訪記錄的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應情況第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺結核患者隨訪服務記錄表漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院結核科，并在原因一欄寫明轉診原因。2周內隨訪，隨訪結果：轉診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結果。處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結核患者治療結案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構的反饋信息中獲得應訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應訪視次數(shù)為11次=1+10）應服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應暫停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換填