江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2013版)課件

1、項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 基本規(guī)則 （1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 重度缺陷 江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）科室： 患者姓名： 病案號（住院號）： 經(jīng)治醫(yī)生項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 基本規(guī)則 （2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤 重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整 1/處 （4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等 1/項(xiàng) （5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷 重度缺陷 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分

2、扣分理由 基本規(guī)則 （6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 5/項(xiàng) （8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容） 2/項(xiàng) （9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報告單 2/項(xiàng) 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病案首頁 （14）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷 2（15）藥物過敏欄空白或填寫錯誤 2（16）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填 3/項(xiàng) 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 住院病歷病史 （17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病

3、史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清2/項(xiàng) （20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 住院病歷病史（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等） 1/項(xiàng) （22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范 1/項(xiàng) 體格檢查（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全 （24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 住院病歷體格檢查（25）缺專科情

4、況記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷） 1/項(xiàng) 診斷 （26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分 重度缺陷 （27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷 2/項(xiàng) （28）其它主要疾病誤診、漏診 5項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄 （32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽 重度缺陷 （33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄 3/次 （34）缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄 3（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄 3/次 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi)

5、 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄 （36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄 5 （37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄 2（38）缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范 2（39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄 2 （40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 3（41）缺重要治療措施的記錄 3項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄 （42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄 5 （43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報告單/化驗(yàn)結(jié)果 5 （44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外） 5（45）搶救記錄書

6、寫不規(guī)范 3（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范 3/項(xiàng) 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄 （50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷 （51）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺記錄者簽名及主持人審簽 3/項(xiàng) （52）缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單 2/項(xiàng) 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄 （53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位

7、描述錯誤 重度缺陷 （54）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項(xiàng) （55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項(xiàng) （56）缺手術(shù)安全核查記錄 重度缺陷 （57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整 2 （58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 病程記錄（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄 2 （60）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療 重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄 5 （62）缺傳染病疫情報告記錄 2 （63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄 2知

8、情同意書（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 知情同意書 （65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷 （66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名 5/項(xiàng) （67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 重度缺陷 （68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄 5 （69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書 5項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 知情同

9、意書 （70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范 2/次 （71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄 2/項(xiàng) （72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等） 3/項(xiàng) 項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 其他 （78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名 2/次 （79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等） 2/項(xiàng) （80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者 酌情扣15 說明：1.住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。2.住院病歷質(zhì)量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達(dá)1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分