耳鳴個(gè)體化治療

1、關(guān)于耳鳴個(gè)體化治療第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對(duì)原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進(jìn)行分類，確定病變部位，制定個(gè)體化治療方案。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀性耳鳴的分類根據(jù)能否被外人感知，病程的長短，病變部位以及代償情況的不同，主觀性耳鳴有不同分類。第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病程分類急性耳鳴：病程1年。第

2、四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病變部位分類外耳性，中耳性，耳蝸性，神經(jīng)性，中樞性混合性耳鳴。第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴程度分級(jí)0級(jí)：沒有耳鳴。1級(jí)：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級(jí)：持續(xù)耳鳴，安靜時(shí)加重。3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級(jí)：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向 第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴療效評(píng)定痊愈：耳鳴完

3、全消失；顯效：耳鳴改善二級(jí)以上；有效：耳鳴改善一級(jí)；無效：耳鳴無明顯改變。第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道膽脂瘤、外耳道濕疹等?！井a(chǎn)生機(jī)制】外耳道中的各種物質(zhì)（如頭發(fā)絲；異物；耵聹；膽脂瘤；分泌物等均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀?！九R床特點(diǎn)】常常在吞咽動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲。【治療】清潔外耳道?！绢A(yù)后】很好。第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等。【產(chǎn)生機(jī)制】 鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)

4、發(fā)生改變，引起耳鳴。自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動(dòng)聲音，呼吸音等。傳導(dǎo)性聾的患者常感到生理性噪聲加強(qiáng)，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術(shù)后耳鳴減輕，因中耳恢復(fù)正常后外界掩蔽作用加強(qiáng)。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關(guān)，常為病毒感染引起。第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、中耳性耳鳴【臨床特點(diǎn)】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導(dǎo)性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚簩?duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。分泌性中耳炎首先應(yīng)治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時(shí)可進(jìn)行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術(shù)治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1

5、Tid。耳硬化癥患者進(jìn)行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A(yù)后】較好。慢性化膿性中耳炎進(jìn)行中耳手術(shù)后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、內(nèi)耳性耳鳴【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a(chǎn)生機(jī)制】蝸性耳鳴是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細(xì)胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽覺中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯(cuò)誤的聽覺信號(hào)即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細(xì)胞頂部損傷與機(jī)械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細(xì)胞體的損傷與電機(jī)械傳送障礙；細(xì)胞代謝障礙；

6、細(xì)胞基底的病變及電化學(xué)，化學(xué)電傳送障礙；以及耳蝸感覺器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機(jī)制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外淋巴液來調(diào)節(jié)平衡，且主要在蝸孔，即耳蝸頂部。內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境 (靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。二種機(jī)制都能使蝸孔附近內(nèi)外毛細(xì)胞活性度增加而引起低頻耳鳴。病期較長時(shí)可涉及基底回毛細(xì)胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可以引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹?。這些疾

7、病往往都伴有不同程度的聽力下降。第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)耳性耳鳴特點(diǎn)【臨床特點(diǎn)】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效?！局委煛繙p輕內(nèi)耳積水。方法包括 低鹽飲食；激素治療利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進(jìn)行補(bǔ)鉀治療； 脫水藥物 改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術(shù)后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負(fù)壓力儀（Minette）進(jìn)行治療?！绢A(yù)后】較好。第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)性耳鳴【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等。 【產(chǎn)生機(jī)制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變

8、?！径Q特點(diǎn)】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進(jìn)行掩蔽6;7?！局委煛柯犐窠?jīng)瘤需要手術(shù)治療。血管袢壓迫可進(jìn)行手術(shù)減壓。可以用利多卡因；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進(jìn)行治療?！绢A(yù)后】急性神經(jīng)性耳鳴預(yù)后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、中樞性耳鳴【常見疾病】嚴(yán)重的中樞性供血障礙腦腫瘤顱腦外傷神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術(shù)后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴?！井a(chǎn)生機(jī)制】中樞性耳鳴沒有爭(zhēng)論。切斷聽神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認(rèn)為耳鳴來自聽覺中樞。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽覺核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引

9、起耳鳴。特別注意：慢性耳鳴有中樞化特點(diǎn)。梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制為膜迷路積水，病程較長者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術(shù)治療的原因。第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞性耳鳴【耳鳴特點(diǎn)】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患选Ｈ鐬榇鷥斝远Q，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對(duì)繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理?！绢A(yù)后】如果能使患者努力適應(yīng)耳鳴，以達(dá)到代償適應(yīng)，雖耳鳴音量很難降低，也不會(huì)明顯影響患

10、者的生活質(zhì)量。第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關(guān)節(jié)肌關(guān)節(jié)病變。【產(chǎn)生機(jī)制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。 2). 壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關(guān)節(jié)病變引起耳鳴機(jī)制類似頸椎病?！径Q特點(diǎn)】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變?！局委煛客ㄟ^治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕。【預(yù)后】較好。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智

11、齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機(jī)制】動(dòng)物試驗(yàn)提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團(tuán)的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動(dòng)物模型缺點(diǎn)是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符。【耳鳴特點(diǎn)】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀?！局委煛客Ｖ故褂盟畻钏崴幬锖蠖Q一般能自行消失?！绢A(yù)后】好。第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6

12、月八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機(jī)制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關(guān)。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機(jī)理同癲癇?！径Q特點(diǎn)】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。 顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會(huì)使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A(yù)后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預(yù)后較好。慢性耳鳴預(yù)后差。第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病

13、。除了全身疾病的檢查外，需要進(jìn)行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽力學(xué)檢查影像學(xué)檢查 第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿孔，有無各種類型的中耳炎。注意！鼓膜前耵聹片，頭發(fā)絲或其他異物也能引起耳鳴。第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月聽力學(xué)檢查電測(cè)聽：明確聽力情況，進(jìn)行耳鳴頻率測(cè)定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導(dǎo)納：了解中耳情況。聽性腦干誘發(fā)電位：排除蝸后病變。注意！一側(cè)的耳鳴伴聽力下降需要進(jìn)行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞的功能。掩蔽試驗(yàn)：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。第

14、二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因試驗(yàn)每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時(shí)間10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為外周神經(jīng)性耳鳴。它可指導(dǎo)以后的用藥方案。第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查必要時(shí)可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進(jìn)行應(yīng)用。第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則最關(guān)鍵的是盡量明

15、確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進(jìn)行治療。第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性耳鳴(病程1年)由于聽覺中樞對(duì)聲音有記憶存儲(chǔ)現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號(hào)產(chǎn)生的聽覺刺激會(huì)引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對(duì)耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可

16、以對(duì)病人進(jìn)行解釋說明，不用進(jìn)行特殊治療。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對(duì)此型患者應(yīng)首先對(duì)神經(jīng)衰弱或焦慮征進(jìn)行治療，藥物治療應(yīng)選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補(bǔ)心等。還要教會(huì)患者學(xué)會(huì)對(duì)耳鳴適應(yīng)。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當(dāng)制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時(shí)可進(jìn)行習(xí)服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進(jìn)行治療?？蓡为?dú)進(jìn)行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月耳鳴問診要點(diǎn)耳鳴的病程長短？問診目的：預(yù)測(cè)預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴問診要點(diǎn)側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。 第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴問診要點(diǎn)耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳鳴問診要點(diǎn)是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認(rèn)為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動(dòng)等。第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月耳