二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)解讀10 - f (1)課件

1、二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版） 做好醫(yī)院評審工作 2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及配套文件。2011年以來分別下發(fā)： 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2011版） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦

2、醫(yī)管函2012574號1.整體性2.系統(tǒng)性 重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況評 審 思 路 1. 重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實 2. 60%項目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進(jìn) 3.整改時間至少6個月5.持續(xù)改進(jìn)有成效（判斷A）PDCA 在檢查中充分體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的項目分類基本標(biāo)準(zhǔn)： 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。核心條款： 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志?？蛇x項目： 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，

3、 或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定 即可開展的項目。標(biāo)準(zhǔn)適用范圍 適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。共設(shè)置7章69節(jié) 357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 各章節(jié)的條款分布結(jié)果表達(dá) 醫(yī)院評審目的以評促建：提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展和提升醫(yī)院核心競爭力人民滿意 員工開心踐行“以病人為中心”的有效途徑一、關(guān)注全員培訓(xùn) 注重知曉率與執(zhí)行率 醫(yī)院培訓(xùn) 部門科室培訓(xùn)；標(biāo)

4、準(zhǔn)解讀評審手冊：核心制度； 電視短片：BLS、安全、感控、案例分享二、注重多部門溝通 重視協(xié)調(diào)機制建立 職能部門間：牽頭部門、參與部門；臨床與醫(yī)技間：多科協(xié)作三、關(guān)注管理細(xì)節(jié) 注重流程設(shè)計 品管圈；PDCA：至少一個，重視評估、進(jìn)一步改進(jìn)四、關(guān)注質(zhì)控活動 重視根因分析 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會；科室質(zhì)管小組：制度落實 根因分析； 醫(yī)務(wù)人員自我管理：制定改進(jìn)措施 再評價再改進(jìn)新評審重點與對策五、關(guān)注患者就醫(yī)感受 重視一體化醫(yī)療服務(wù) 改進(jìn)服務(wù)態(tài)度 優(yōu)化環(huán)節(jié)流程；重視預(yù)防康復(fù) 加強社區(qū)醫(yī)院合作；門診醫(yī)療、病房醫(yī)療及部分社區(qū)醫(yī)療六、關(guān)注分級授權(quán) 注重授權(quán)標(biāo)準(zhǔn) 強化醫(yī)療授權(quán)委員會的職責(zé)； 加強分級授

5、權(quán)管理、標(biāo)準(zhǔn)及考核；信息化建設(shè) 重視高效、快捷七、關(guān)注臨床路徑、處方管理、抗生素管理、 醫(yī)療質(zhì)效分析，危重值報告八、關(guān)注基礎(chǔ)管理，重視標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè) 加強三基三嚴(yán)考核、病歷質(zhì)量監(jiān)管新評審重點與對策發(fā)揮臨床科室的基礎(chǔ)管理作用科室質(zhì)量與安全管理小組小組職責(zé)工作計劃工作記錄規(guī)章制度崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范操作流程診療指南質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育質(zhì)量監(jiān)控自查評估分析反饋持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目（PDCA）兼職質(zhì)控員繼續(xù)教育學(xué)分納入職稱晉升、年終考核繼續(xù)教育學(xué)分包括院外培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn) 院內(nèi)培訓(xùn)分管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職系培訓(xùn)管理與考評：人力資源部、人才辦公室培訓(xùn)內(nèi)容與組織：黨辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、后勤培訓(xùn)要求：必修、

6、選修建立全員培訓(xùn)體系 追蹤方法學(xué)源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應(yīng)用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平 進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。有關(guān)質(zhì)量管理知識合理應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具ISO9001族質(zhì)量管理體系精細(xì)化管理全面質(zhì)量管理（TQM）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制品管圈PDCA循環(huán)項目化管理助力醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

7、的有效推手 質(zhì)量管理工具- 品管圈（Quality control circle ，QCC） 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調(diào)了要使用先進(jìn)、科學(xué)、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動 。質(zhì)量管理工具- PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增

8、加行動計劃Plan計劃 收集資料確定行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Do實施實施行動計劃從這里開始PLAN （列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源DO5. 實施行動計劃CHECK6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán) PDCA執(zhí)行計劃分析問題查找原因檢查效果肯定成績PDCA條款結(jié)果評定方法P D C A 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 有監(jiān)管 有機制 僅有制度或流程， 成效良好有結(jié)果 且能