甘露醇的應(yīng)用課件

1、甘露醇的應(yīng)用菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 段強(qiáng)甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過?？梢宰龀C味劑。甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163，是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。 1g甘露醇可脫水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脫水625g。3、增加腎血流量 甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過率。4、甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。5、甘露醇靜脈注入機(jī)體后，主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，甘露醇對(duì)機(jī)體

2、的血糖干擾不大，對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。甘露醇對(duì)腎功能的影響甘露醇對(duì)腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，而大劑量使腎臟血管收縮，且大劑量久用可引起腎小管損害及血尿。甘露醇對(duì)腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當(dāng)血漿滲透壓超過330mOsm/L時(shí)就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎功能，而超過375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過,使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高,致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解

3、,被動(dòng)吸收周圍水分,引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭.人體正常的血漿滲透壓是280-320mmol/L.甘露醇對(duì)電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鉀保鈉作用，所以其排鈉作用肯定，但其對(duì)鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，長期使用或使用不當(dāng)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。甘露醇腎損的防治措施（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，腎功能情況，注意水電解質(zhì)平衡，以免加重腎損。 (6)對(duì)于老年人，尤其是腎功能不全危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)采用小劑量甘露醇125ml/次靜滴，23次/d，以降低腎毒性。 (7)如出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇并給予必要處理，改用其他

4、利尿劑，必要時(shí)需行血液透析。 甘露醇的藥效特點(diǎn) 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時(shí)間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水降顱壓作用可靠確實(shí)。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一 急性腎功能衰竭: 1、原因是：65歲以上老年人及原患有高血壓、動(dòng)脈硬化和糖尿病者，已有潛在的腎功能損害，且腦出血后全身應(yīng)激性反應(yīng)，使腎血流量發(fā)生變化，進(jìn)一步影響腎臟功能。在此基礎(chǔ)上使用甘露醇，容易發(fā)生“滲透性腎病”，又稱為“甘露醇腎”。 2、甘露醇腎的診斷： 老年人腦卒中患者甘露醇腎的診

5、斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為：在應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)無其他原因可解釋的尿量減少和血尿，是甘露醇腎的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低比重尿即可確診。甘露醇引起急性腎衰的預(yù)后，大多認(rèn)為是可逆的。3、甘露醇腎的處理及預(yù)防 老年人一旦誘發(fā)急性腎衰，即應(yīng)停用甘露醇，改用其它脫水劑。輕者早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，病情嚴(yán)重者應(yīng)透析治療。鑒于上述因素，對(duì)老年人急性腦卒中患者，使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意：(1)原有腎臟病患者慎用或禁用甘露醇； (2)用藥期間密切監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)； (3)禁用其它對(duì)腎有毒性的藥物； (4)甘露醇用量不宜超過150g/d，輸注速度以20%甘露醇1015

6、ml/min為宜。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫搶救腦卒中患者嚴(yán)重腦水腫，用甘露醇是通過短時(shí)間提高血漿滲透壓，使血漿與腦之間形成滲透壓梯度，水分逆滲透壓梯度從腦移向血漿經(jīng)腎排出，達(dá)到腦組織脫水。因此要求快速靜注，在30min內(nèi)(搶救腦疝時(shí)要求在10 min內(nèi))注射完，才能達(dá)到預(yù)期效果。由此大量組織間液向血管內(nèi)移動(dòng)而明顯加重心臟的前負(fù)荷，用藥20min后其作用達(dá)高峰。1、產(chǎn)生原因： 老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆嗽衅鞴俟δ苊黠@衰退，并有不同程度的高血壓和冠心病的基礎(chǔ)，即原有后負(fù)荷過重、心肌缺血、心肌收縮力減弱的基礎(chǔ)上，前負(fù)荷突然加重，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急驟下降

7、，肺循環(huán)阻力迅速增加，超過肺泡間淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力所致。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三 高滲性昏迷甘露醇通過滲透性脫水達(dá)到降顱壓的目的。傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇脫水治療，用量過大可造成高滲性昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道高滲性昏迷病死率可高達(dá)40%70%。不可忽視。 1、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn) （1）多見于60歲以上老年人； （2）既往雖無明確的糖尿病史，但糖耐量低下或有輕型糖尿病； （3）腦卒中本身病情較嚴(yán)重； （4）多有用高滲性脫水劑誘發(fā)過程； （5）意識(shí)障礙程度與血糖,滲透壓升高水平成正比。 3、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過大可誘發(fā)高滲性昏迷，用量不足達(dá)不到降顱

8、壓作用，指出臨床上可根據(jù)血漿滲透壓測定指導(dǎo)甘露醇的用量。當(dāng)血漿滲透壓在310mmol/L以上，特別是超過340 mmol/L，應(yīng)減少或停用甘露醇，以防止發(fā)生高滲性昏迷、高滲性腎病?？筛挠米饔镁徛母视兔撍?，如顱壓持續(xù)升高，可采用外科手術(shù)去顱骨瓣緩解顱內(nèi)高壓，搶救生命。高血糖者輔以小劑量胰島素治療。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào) 老年人腦卒中時(shí)，高滲脫水劑的應(yīng)用可引起水、電解質(zhì)紊亂。如不及時(shí)診治，可使病情加重。2、預(yù)防措施： (1) 臨床醫(yī)師應(yīng)高度警覺,在老年人腦卒中的救治過程中,如再度出現(xiàn)嗜睡、昏迷,應(yīng)考慮到水、電解質(zhì)紊亂。 (2)高滲性脫水劑僅在臨床確有顱高

9、壓者使用,不應(yīng)作為常規(guī)用藥，更不宜長期使用； (3)脫水治療時(shí)，應(yīng)掌握和正確記錄每天液體出入量,監(jiān)測血液電解質(zhì),作為平衡水、電解質(zhì)的參考。甘露醇的滴速問題 滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。合理速度為10ml/min。甘露醇的用量問題 1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床

10、由來已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn): 臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。甘露醇的用量問題 3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。 并要考慮其基礎(chǔ)疾病。用量需個(gè)體化。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。 甘露醇

11、的用量問題4、 試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間 5、使用時(shí)間：一般73天，個(gè)別嚴(yán)重者143天。合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長。 甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.230.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。有學(xué)者研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃

12、度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥11.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.910.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為 (0.650.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kgmin)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、

13、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對(duì)同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。 2、腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。 4、腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn) 5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對(duì)既往有腦梗死的患者

14、不會(huì)引起血液濃縮，加重腦缺血。 甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無反跳現(xiàn)象，但對(duì)通透性極度增高者，甘露醇可能會(huì)滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次甘油果糖，以維持其降顱壓作用。 甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開始下降，23h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用，此時(shí)無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、 預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，

15、切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對(duì)原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過大，使用時(shí)間勿過長。用藥期間密切監(jiān)測腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過敏反應(yīng)甘露醇過敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。 4、 注意其他不良反應(yīng)給藥速度過快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、 視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過大，偶可

16、發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。腦出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇 1、不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。 有腦水腫不一定有顱內(nèi)高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷；2、甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇3、隨著CT和MRI廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”。腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選

17、擇4、從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需26小時(shí)，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對(duì)腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。 腦出血時(shí)甘露醇的用藥時(shí)機(jī)選擇5、有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，2448小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。 6、腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。 腦出血時(shí)甘露醇的用

18、藥時(shí)機(jī)選擇7、2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間。腦出血早期用甘露醇弊端 使病灶區(qū)腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。腦出血早期用甘露醇弊端對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減

19、輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 腦出血早期用甘露醇弊端 顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%。除了機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出血的主要原因 甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大； 甘露醇造成再出血的主要原因另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血；甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。 建議： 腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取