大手術(shù)患者觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施課件

1、大手術(shù)患者觀察要點(diǎn)及措施 楊曉林第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理健康史具體病史現(xiàn)病史既往史手術(shù)史用藥史藥物過(guò)敏史個(gè)人史：抗凝血藥、降壓藥、利尿藥、皮質(zhì)激素、降血糖藥：青霉素、普魯卡因手術(shù)分類(lèi)手術(shù)時(shí)限性擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)手術(shù)范圍大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)呼吸道準(zhǔn)備戒煙術(shù)前戒煙2周抗感染適用于有肺部感染及咳膿痰的病人抗生素超聲霧化NS 40ml 慶大霉素 4萬(wàn)U-糜蛋白酶 5mg超聲霧化深呼吸胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸。腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。胃腸道準(zhǔn)備飲食一般手術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。胃腸道手術(shù)：術(shù)前12日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲

2、食，手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。置胃管或洗胃適用于胃腸道手術(shù)病人手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準(zhǔn)備包括剃除毛發(fā)、清潔皮膚。皮膚準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)越接近手術(shù)開(kāi)始時(shí)間越好，若皮膚準(zhǔn)備時(shí)間已超過(guò)24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍手術(shù)部位備皮范圍下腹部手術(shù)上平劍突，下至大腿上1/3前、內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)至腋后線(xiàn)腎區(qū)手術(shù)上起乳頭連線(xiàn)、下至恥骨聯(lián)合，前后均超過(guò)前正中線(xiàn)腹股溝部及陰囊手術(shù)上起臍部水平、下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線(xiàn)，包括外陰部并剃除陰毛會(huì)陰部及肛門(mén)部手術(shù)手術(shù)上平髂前上棘連線(xiàn)，下至大腿上1/3的前內(nèi)、后側(cè)，包括會(huì)陰區(qū)及臀部四肢手術(shù)原則以切口為中心上下各20cm以上，一

3、般超過(guò)遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)或?yàn)檎麄€(gè)肢體心血管疾病急性心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上，只要沒(méi)有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù)。心力衰竭病人在心力衰竭控制34周后再施行手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)不良脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)肝疾病腎疾病皮膚護(hù)理第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理健康評(píng)估 了解麻醉種類(lèi)、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液輸血量、尿量、用藥情況；引流管安置的部位、名稱(chēng)及作用評(píng)估身心狀況麻醉恢復(fù)情況呼吸循環(huán)體溫疼痛排便情況切口狀況引流管與引流物 根據(jù)手術(shù)需要安置臥位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，取床頭抬高15o30o頭高腳低斜坡臥位頸、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位腹部手術(shù)后采用低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥

4、位四肢手術(shù)后抬高患肢注意：休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。維持呼吸與循環(huán)功能?chē)?yán)密觀察生命體征注意血壓、呼吸和心率的改變保持呼吸道通暢防止舌后墜促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張有效咳嗽翻身叩背，振肺儀超聲霧化吸痰吸氧預(yù)防低血壓常規(guī)吸氧增進(jìn)病人舒適一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈，23日后逐漸減輕。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。小手術(shù)后口服止痛片（強(qiáng)痛定 30mg po）對(duì)皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。大手術(shù)后12日內(nèi)常需肌肉注射地佐辛10mg肌肉注射，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。疼痛護(hù)理惡心、嘔吐護(hù)理原因麻醉反應(yīng)最為常見(jiàn)急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等處理方法平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復(fù)安

5、 10mg im）觀察嘔吐物情況（顏色，性質(zhì)及量）發(fā)熱護(hù)理手術(shù)后由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，但一般不超過(guò)38.5，臨床上稱(chēng)之為外科手術(shù)熱或術(shù)后吸收熱。若術(shù)后36天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。處理方法外科手術(shù)熱可不需特殊處理高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物（安痛定 4ml或鹽酸丙帕他莫1g）呃逆護(hù)理常見(jiàn)原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。切口護(hù)理觀察切口有無(wú)出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象切口愈合分級(jí)甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合：切口處

6、有炎癥反應(yīng)，但未化膿丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開(kāi)引流處理。第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥某些手術(shù)后特有的并發(fā)癥術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）出血量大：補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血失血性休克的護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專(zhuān)人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周?chē)芪莼蚍逝植∪遂o脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。3、

7、合理補(bǔ)液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。失血性休克的護(hù)理措施4、記錄出入量 輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴(yán)密觀察病情變化 每1530min測(cè)T、P、R、BP一次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬

8、高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。失血性休克的護(hù)理措施（三）增強(qiáng)心肌功能：（四）保持呼吸道通暢昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入口腔通氣管道，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除，必要時(shí)盡早行氣管插 （五）保暖治療 失血性休克的護(hù)理措施中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若

9、血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），則提示心功能不全。切口感染切口感染清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染常發(fā)生于手術(shù)后35日處理方法未形成膿腫：局部熱敷、濕敷（酒精濕敷）、使用抗生素膿腫形成：拆除局部縫線(xiàn)，加強(qiáng)換藥，二期縫合切口裂開(kāi)多見(jiàn)于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處常發(fā)生于手術(shù)后一周分類(lèi)完全裂開(kāi)部分裂開(kāi)處理方法完全裂開(kāi)：立即用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療部分裂開(kāi)：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診時(shí)呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音處理方法翻身、拍背及體位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超聲霧化抗生素治療尿路感染常繼發(fā)于尿潴留尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎畏寒