處方點評與藥物應(yīng)用評價課件

1、處方點評與藥物臨床應(yīng)用評價吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會2014年04月25日1提 要 一.“處方點評”依據(jù) 二.“處方點評”的實施 三.關(guān)于“專項處方點評”2 一、“處方點評”依據(jù)3處方管理辦法規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明5我國抗菌藥臨床使用尚存在一些值得重視的問題，據(jù)對全國三甲醫(yī)院調(diào)查：住院患者抗菌藥使用率為68.9，聯(lián)合用為37，使用強度80.1DDD門診患者使用率為21.8圍手術(shù)期類切

2、口預(yù)防用藥率高達(dá)96.9；預(yù)防用藥：檔次高；時間長：均值7.4天；給藥時間不當(dāng) ：1/2以上術(shù)后給藥藥品收入占醫(yī)院總收入約為45；抗菌藥收入占藥品總收入約為20抗菌藥是ADR發(fā)生率最多的一類藥品6實施處方點評的目的 發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下四點：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程 為此，應(yīng)規(guī)范處方點評，規(guī)定點評組織、程序與方法，提高點評質(zhì)量7 二、“處方點評”的實施8

3、“藥物應(yīng)用評價”目的：促進(jìn)、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施 加強醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責(zé)仼感控制藥物治療費用，合理使用衛(wèi)生資源10“處方點評與藥物應(yīng)用評價”應(yīng)注意的幾個問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物應(yīng)用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰”評價中不宜采用 “藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估12處方點評醫(yī)院層面的責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)

4、范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任，要在人力、物力提供支持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實措施14（三）處方點評的組織管理負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門 15要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)在藥事管理組織下成立“處方點評專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部

5、門領(lǐng)導(dǎo)組成專家組職責(zé)任務(wù)：提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定16處方點評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點評小組”處方點評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正17點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

6、：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點評小組18處方點評具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況20處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原則每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部

7、門通知當(dāng)事人及其所在科室藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題21（五）處方點評結(jié)果分析處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行處方管理辦法第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項未按處方管理辦法附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作23用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是

8、弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育24（六）處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)點評目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評價，提出改進(jìn)建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患26點評結(jié)果處置程序 點評結(jié)果審核后報告兩個委員會兩個委員會制定改進(jìn)措施責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo) 27 三、關(guān)于“專

9、項處方點評”28應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項處方點評”范圍與內(nèi)容專項點評內(nèi)容以：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險高或有潛在用藥風(fēng)險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群30建立標(biāo)準(zhǔn)：正確用藥的評價指標(biāo) (運用循證醫(yī)學(xué))使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥

10、物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用設(shè)定目標(biāo)藥物應(yīng)用評價的步驟31重點監(jiān)控項目抗菌藥物 中藥注射圍手術(shù)期用藥血液制品輔助治療藥物 激素類單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑腫瘤患者超說明書用藥32容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險藥品高?；颊叩挠盟幹兴庫o脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑33應(yīng)關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童 特別是新生兒、幼兒孕婦 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它34“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（1）患者

11、的基本情況（可以有很多的患者）參考案例35“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（2）用藥指證36“阿米卡星” 藥物使用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（3）治療過程指標(biāo)37“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（4）治療結(jié)果指標(biāo)38萬古霉素DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證 適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者39注意事項

12、禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應(yīng)監(jiān)測聽力有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天40萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降，必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，

13、并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓41 下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥腎功能不全患者對-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染不宣用于局部使用或沖洗用42美國應(yīng)用萬古霉素適應(yīng)證治療耐-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴(yán)重感染對-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的預(yù)防用藥在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。 43環(huán)丙沙星DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1)指標(biāo) 目標(biāo)復(fù)雜的、慢性的、或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染 90下呼吸道感染骨關(guān)節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽劑量復(fù)雜的，慢性的，或復(fù)發(fā)泌尿系統(tǒng)感染: 400800mg q12h 95%下呼吸道感染 800 mg q12h骨關(guān)節(jié)感染 800 mg q12h吸入性炭疽 400 mg bid腎臟病 減量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500mg q12h 52