兒科疾病診治(講義)課件

1、兒 科 系 統(tǒng) 疾 病 鄭立新 主任醫(yī)師兒童受精卵形成至青春期的男女WHO “18歲以下的任何人” 15歲以下兒童兒童成人 生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)小兒合理用藥的注意事項(xiàng)使用前應(yīng)了解藥物作用、用量、用途、間隔時(shí)間及毒副作用用藥針對(duì)性強(qiáng)、種類不宜多，以免家長(zhǎng)主次不分藥物劑量的選擇年齡大用量偏小，年齡小偏大毒副作用偏小，病情重的用量偏大呼吸系統(tǒng)疾病 上呼吸道 鼻、咽、喉、鼻竇 下呼吸道 氣管、支氣管、肺解剖生理特點(diǎn) 氣道狹窄 血管豐富 氣道較干燥 纖毛運(yùn)動(dòng)較差 肺功能儲(chǔ)備能力較低，易發(fā)生呼吸衰竭 嬰幼兒咳嗽反射較差。 免疫特點(diǎn)嬰幼兒IgA、IgG含量均低肺泡巨噬細(xì)胞功能不足干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性不

2、足 一、上呼吸道感染 簡(jiǎn)稱“上感”或“感冒” 鼻咽部粘膜的急性炎癥 包括急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等 是小兒冬、春季最常見(jiàn)疾病病因：病毒 90% 呼吸道合胞病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、柯薩基病毒、冠狀病毒等細(xì)菌 少數(shù) 多繼發(fā)易感因素 營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、護(hù)理不當(dāng)、環(huán)境因素 兩種特殊類型皰疹性咽峽炎 柯薩基A 咽-結(jié)合膜熱 腺病毒3，7型 并發(fā)癥急性中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎 喉炎、氣管炎、支氣管肺炎 二、急性支氣管炎病因 病毒、細(xì)菌、混合、誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn) 上感癥狀 咳嗽 發(fā)燒 呼吸音粗糙、干羅音、粗濕羅音化驗(yàn)WBC 病毒 正常或偏低 細(xì)菌感染 偏高 N 增高 咽拭子培養(yǎng) 、病毒

3、分離、血清學(xué)反應(yīng) X線 肺紋理增粗 三、肺 炎分類 病理分類 支氣管肺炎（小葉性肺炎） 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 病因分類 細(xì)菌性肺炎 肺炎雙球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒，腺病毒等 支原體肺炎 肺炎支原體 真菌 念珠菌、隱球菌 原蟲(chóng) 卡氏肺囊蟲(chóng)病 病程分類 急性1月慢性3個(gè)月遷延性病情分類 輕 呼吸道系統(tǒng)癥狀為主 重 合并呼衰、心衰和中毒性腦病等臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（支氣管肺炎）癥狀 發(fā)熱、咳嗽、氣促 體征 羅音 較固定的中細(xì)濕羅音X線 雙肺可見(jiàn)班片狀陰影 鑒別診斷 急性支氣管炎 癥狀相似 體征和胸片不同 支氣管哮喘 癥狀和體征有時(shí)相似 哮鳴音 可通過(guò)病史和治療鑒別 治 療抗病

4、毒治療 病毒分離和鑒定 血清學(xué)檢查 查特異IgM抗體 藥物 金剛烷胺片 3mg/kg/d Bid 310d 利巴韋林（安替林片、新博林顆粒、滴眼滴鼻） 1015mg/kg 37d 嗎啉呱（病毒靈片） 10mg/kg Tid 37d 中藥 止咳藥使用原則 多用化痰藥，慎用鎮(zhèn)咳藥對(duì)癥處理 特殊病原肺炎診斷一 肺炎支原體肺炎病原 肺炎支原體 近二年發(fā)病率高，冬春可呈小流行。 各年齡均可發(fā)病，5歲青少年 病程長(zhǎng)可達(dá)2-3月，帶支原體狀態(tài)可達(dá)5月臨床表現(xiàn) 刺激性干咳突出表現(xiàn)，劇咳（百日樣咳嗽） 體征X光，X光不典型 MP-IgM ，MP-DNA治療 大環(huán)內(nèi)脂藥物治療才有效（紅霉素、白霉素、交沙霉素、羅紅

5、霉素、阿奇霉素 ） 診斷標(biāo)準(zhǔn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC計(jì)數(shù)一般不升高，或降低。4.胸部X線或CT檢查肺部不同程度的單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱局灶性浸潤(rùn)性陰影5.抗菌藥物治療無(wú)明顯效果符合上述123條或234條者為疑似病例。符合上述1234條或2345條者為臨床診斷病例。4、治療方案1）一般治療2）對(duì)癥治療和器官功能保護(hù)3）抗生素治療防治細(xì)菌感染，如阿奇霉素等大環(huán)酯類藥4）早期可用抗病毒藥物，如利巴韋林等5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（兒童慎用）甲基強(qiáng)的松龍80320mg天。6）中藥輔助治療7）可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物8）重癥病例進(jìn)入ICU 病理 毛細(xì)血管通透性增加 腺體細(xì)胞分泌亢進(jìn) 支氣管平滑肌收縮臨床表現(xiàn) 呼吸

6、困難、三凹征、氣流受限 、肺氣腫 注意有無(wú)鼻炎、鼻竇炎、濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn) 喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作 發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 具有特應(yīng)性體質(zhì) 支氣管舒張劑有明顯療效 除外其他引起喘息的疾病 治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 發(fā)作期 快速緩解癥狀、抗炎、平喘 緩解期 長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健 小兒腹瀉病 腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病，在我國(guó)是小兒居第二位的常見(jiàn)多發(fā)病。6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因。 三、病原菌病毒 人類輪狀病毒、埃可、柯薩奇細(xì)菌 大腸桿菌、空腸彎曲

7、菌、耶耳森氏菌 金黃色萄葡球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌真菌 白色念球菌原蟲(chóng) 梨形鞭毛蟲(chóng)、 7省2959例腹瀉患兒監(jiān)測(cè)46.8總檢出率0.51蘭氏賈弟鞭毛蟲(chóng)0.05耶爾森氏菌0.7沙門氏菌2.4空腸彎曲菌5.4志賀氏菌16.3輪狀病毒21.8致病性大腸桿菌檢出率%病原菌臨床表現(xiàn)診斷依據(jù) 大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便 或 膿血便 大便次數(shù)比平時(shí)增多3次/日 病程分類 急性腹瀉病 病程在2周以內(nèi) 遷延性腹瀉病 病程在2周至2個(gè)月 慢性腹瀉病 病程在2個(gè)月以上 病情分類輕型 無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀，大便 10次/日病因分類 感染性腹瀉 包括霍亂、痢疾、及其他 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 包括飲食性、癥

8、狀性 過(guò)敏性及其他腹瀉重度脫水丟失水分體重10%有脫水占體重310%無(wú)脫水診斷回縮很慢大于5秒回縮慢小于2秒回縮快觸診 皮膚彈性嗜睡或昏迷軟弱無(wú)力明顯下陷無(wú)非常干燥只能少量飲水或不能煩躁、易激惹下陷少或無(wú)干燥口渴喜飲良好正常有濕、潤(rùn)無(wú)口渴 一般狀況望 眼窩診 眼淚 口舌 口渴三二一脫水程度的評(píng)估 預(yù) 防加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，嚴(yán)格水源和食品衛(wèi)生管理提倡母乳喂養(yǎng)培養(yǎng)兒童衛(wèi)生習(xí)慣注意氣候變化時(shí)的護(hù)理避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素生素治 療飲食療法糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 口服補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液藥物治療 控制感染 抗病毒、抗菌 微生態(tài)療法 腸粘膜保護(hù)劑配合中醫(yī)、中藥、避免用止瀉藥 補(bǔ)充微量元素及維生素嬰幼兒秋季腹瀉秋

9、季腹瀉80-90%由輪狀病毒引起。輪狀病毒在外界環(huán)境中的生存能力非常強(qiáng)，但不能繁殖。對(duì)酸堿有較強(qiáng)的耐受性，一般的洗滌劑無(wú)殺滅作用。有兩大類十多個(gè)組型輪狀病毒的特點(diǎn)：發(fā)病季節(jié)：80%發(fā)生在每年10-12月，其次在3-5月也有一個(gè)小高峰。傳染源：排毒的成人或孩子。傳染途徑：通過(guò)口、手途徑進(jìn)入人體 潛伏期：1-3天臨床癥狀：6至24個(gè)月，4歲以上少見(jiàn)早期主要是嘔吐，發(fā)燒38C -39C之間。 繼而出現(xiàn)腹瀉，大便10次/天左右，個(gè)別可達(dá)20次/天。 大便性狀從正常漸漸呈水樣，量較多 出現(xiàn)脫水癥狀，如精神萎靡、表情淡漠、嗜睡，臉色灰白、前鹵 和眼窩下陷，唇干，皮膚松弛，尿少等 微量元素及維生素礦物質(zhì) 是

10、人體主要的組成物質(zhì) 常量或宏量元素11種（各占人體總重量1/10萬(wàn)以上）共占99.95%。碳、氫、氧、氮約占體重的96%，鈣、磷、鉀、鈉、氯、鎂、硫則占3.95% 其余為微量元素共41種（各占人體總重量1/10萬(wàn)以下） 鐵、鋅、銅、錳、鉻、鉬、鈷、硒、鎳、釩、錫、氟、碘、和硅為人體必需微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入廣州調(diào)查 36歲3個(gè)年齡組鈣攝入量492mg/d，為推薦攝入量的61.6 ；鋅攝入量6.6mg/d，為推薦攝入量的62.9 ；VitA攝入量274g/d，為推薦攝入量的56.3VitB1攝入量0.6mg/d，為推薦攝入量的81；ViitB2攝入量0.5mg/d，為推薦攝入量的58.7以3歲幼童攝入不

11、足率最高；鋅 缺 乏正常人含鋅2-3克，鋅參與體內(nèi)100多種酶的形成26歲是缺鋅的高發(fā)年齡; 食欲不良 生長(zhǎng)發(fā)育落后 細(xì)胞免疫功能低下 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、創(chuàng)傷愈合延遲 智力發(fā)育受影響（記憶力和反應(yīng)力最重要的物質(zhì)之一）食補(bǔ)： 牡蠣、魚(yú)蝦、豬肝、堅(jiān)果等 “藥補(bǔ)”：第一代：無(wú)機(jī)鋅，硫酸鋅 第二代：有機(jī)鋅，葡萄糖酸鋅 第三代：生物鋅，酵母鋅 鐵 缺 乏體內(nèi)鐵缺乏 致使血紅蛋白減少，而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血貧血 末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常新生兒期 b 145/L1月 b 90/L月 b 100/L月歲 b 110/L1歲 b 120/L治療 鐵劑治療選擇制劑 二價(jià)鐵最好劑量 以

12、元素鐵計(jì)算劑量12mg/kg/次 Tid Bid 20%硫酸亞鐵 30%富馬酸亞鐵 11%葡萄糖酸亞鐵療法和療程 間歇療法 每三日服法 每周服法3mg/kg/次 qw q3d 兩餐之間服，同時(shí)服維生素C 療程 待血紅蛋白達(dá)正常水平后2個(gè)月左右再停藥療效觀察 治療34天網(wǎng)紅升高，710天達(dá)高峰，23周降至正常血紅蛋白34周恢復(fù)正常維生素缺乏性佝僂病病 因維生素D 缺乏鈣缺乏生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快疾病因素維生素缺乏性佝僂病病因維生素D 缺乏鈣缺乏生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快疾病因素臨床表現(xiàn)初期 神經(jīng)精神癥狀，汗多、煩躁、夜驚、夜啼、入睡困難、睡眠不踏實(shí)、易醒等 血鈣稍低或正常，血磷降低，鈣磷乘積降低(3040)，AKP可正?；蛟龈撸?5（OH）D3水平降低激期 骨骼系統(tǒng)改變 頭部 胸部 四肢