腋-腋動脈搭橋術知情同意書

1、 腋-腋動脈搭橋術知情同意書醫(yī)院腋-腋動脈搭橋術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄，導致上肢缺血癥狀，如上肢發(fā)涼、乏力、麻木等，也可能出現(xiàn)椎動脈竊血綜合征，表現(xiàn)為頭暈等。 手術改善血運，可能緩解上肢缺血或椎動脈竊血癥狀，具體療效因個體而異；存在搭橋血管再狹窄或閉塞，缺血或竊血癥狀復發(fā)的可能，存在截肢風險。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腋-腋動脈搭橋術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問

2、題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：圍手術期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險；術中根據(jù)具體情況改變術式，人工血管或自體大隱靜脈搭橋；術中出血，失血性休克，生命危險；術中損傷周圍血管、神經(jīng)組織等，導致相應暫時或永久感覺或運動障礙癥狀；術中、術后缺血后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，嚴重可致心律失常、心跳驟停，腎功能衰竭并發(fā)癥，重者透析治療或生命危險；術后感染，包括切口、呼吸系統(tǒng)、泌尿系、人工血管感染等，嚴重者敗血癥；人工血管感染可

3、能需手術取出；術后傷口出血，血腫形成，必要時二次手術治療；術后近、遠期吻合口漏，血腫形成或假性動脈瘤，必要時需手術治療；術后切口淋巴漏，積液，脂肪液化，并發(fā)感染，切口愈合延遲或愈合不良，人工血管外露，并發(fā)感染，切口長期不愈合；術后自身動脈病變發(fā)展，近、遠期搭橋血管血栓形成或內膜增生，管腔狹窄或閉塞，吻合口狹窄等，導致相應缺血癥狀，必要時考慮再次手術治療；術后肢體出現(xiàn)缺血再灌注損傷，甚至骨筋膜室綜合征，肢體腫脹，重者神經(jīng)、肌肉組織壞死，腎功能衰竭等，需切開減張治療，可能遺留功能障礙；術后肢體缺血改善不明顯，或出現(xiàn)缺血后遺癥，如組織壞死、神經(jīng)功能障礙等，重者可能需截肢。術后患側肢體脈搏、血壓及椎動

4、脈竊血癥狀等改善不明顯，繼續(xù)治療；術后下肢深靜脈血栓形成，可能并發(fā)肺動脈栓塞，生命危險；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將