透析處方的調整課件

1、 腹膜透析處方調整孫琳琳長征醫(yī)院腎內科腹 膜 透 析 的 概 念腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側毛細血管內血漿和另一側腹腔內透析液借助溶質濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質和水分的轉運，并不斷更換透析液，以達到清除體內毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的。一、腹膜透析的基本原理溶質的轉運機體內肌酐、尿素氮等代謝尾產物進入透析液中；透析液中堿性物質、葡萄糖進入機體內；電解質根據(jù)不同情況進行雙向移動。水的轉運影響彌散轉運的因素Js=PA CJs 表示溶質轉運速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積C表示溶質的濃度差P

2、=T a /(X)T表示溶質的彌散常數(shù)a表示透析液的溫度X表示有效彌散距離增加彌散轉運的方法影響對流轉運的因素對流轉運是由超濾所決定，因而增加超濾時就增加對流轉運。（二）水的轉運水的轉運主要靠超濾完成。腹膜透析時的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側（血漿側）向高滲透壓側（腹透液側）轉運。腹透病人水的清除，除與超濾脫水有關外，還與淋巴回流有關。病人的凈超濾量=實際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。影響淋巴回流的因素腹腔內液體量 淋巴回流量腹腔內壓力 淋巴回流量橫隔淋巴管開放狀態(tài) 淋巴回流量體位臥位立位活動增加腹透液劑量時的變化2

3、L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達到平衡。2.5L時，達平衡時間4小時，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內壓增加，淋巴回流增加對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾2L增加至2.5L減少腹透液留腹時間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質梯度增加，溶質清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經濟負擔加重，只是在為增加超濾時采用，或進行APD時。腹膜的解剖阻力腹膜毛細血管內不流動液體層毛細血管內皮細胞毛細血管基底膜腹膜間質腹膜間皮細胞腹膜內不流動的液體層腹膜溶質轉運特性的檢測1987年由Tw

4、ardowski提出，以確定腹膜的溶質轉運特性。在標準化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質轉運類型。D/P值越大，溶質轉運性能越好，溶質清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉運特性分為四類：高轉運；高平均轉運；低平均轉運；低轉運腹膜平衡試驗（PET）（二）腹膜透析的充分性清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥概念：腹透充分性標準無明顯尿毒癥癥狀充分性指標：最好 Kt/V=2.0/w Ccr=60L/w/1.73m2不能接受 Kt/V1.7/w Ccr2m

5、l/min GFR2ml/minBSA2.0 m2 43L/d 43.0L/d對于絕大多數(shù)病人42L/d，可達到充分透析第一個月門診及6個月門診時處方的調整溶質清除差，kt/v及Ccr未能達到要求的調整腹膜透析失超濾的調整超濾衰竭的診斷4.25%透析液，交換4小時，引流量400ml2.5%透析液，交換4小時，引流量100ml1.5%透析液，交換4小時，出現(xiàn)負超濾每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持干體重超濾衰竭的分類及處理I型超濾衰竭：原因：腹膜高轉運，葡萄糖濃度迅速下降增加葡萄糖濃度縮短留置時間II型超濾衰竭：原因：腹膜低轉運，對水的通透性差，有效腹膜面積減少增加透析次數(shù)，

6、或改HD超濾衰竭的分類及處理III型超濾衰竭：原因：腹膜淋巴回流增加減少腹透液留置劑量應用烏拉膽堿等減少橫隔淋巴管開放數(shù)目背 景葡萄糖作為腹透液滲透劑 優(yōu)點：安全、價廉 缺點：分子量小，被人體吸收（100300g/d)，引起糖負荷加重，代謝異常，超濾減少、衰竭。大分子溶質的研究：增加凈超濾，對代謝的負面影響小。艾考糊精葡萄糖多聚體，平均分子量1300019000道爾頓。在長時間駐留腹膜透析過程中，acodextrin 作為膠體滲透劑保持連續(xù)不斷的超濾壓。吸收少，通過 膜淋巴途徑吸收，對全身葡萄糖負荷影響小。Icodextrin腹透液組成 Icodextrin 7.5g/100ml 氯化鈉 538mg/100ml 乳酸鈉 448mg/100ml 氯化鈣 25.7mg/100ml 氯化鎂 5.08mg/100ml 注射用水 足量Icodextrin腹透液組成大概每升含有的mEq乳酸根 40鈉 132鈣 3.5鎂 0.5氯 96臨床研究英國MIDAS研究：比較icodextrin 和1.5%-4.25%葡萄糖進行夜留腹8-12h的安全性、耐受性和有效性。209名患者隨機進入研究，為期6個月，結果顯示icodextrin夜間超濾