抗生素的合理應(yīng)用-秦珊珊課件

1、抗生素的合理應(yīng)用藥劑科 秦珊珊內(nèi)容感染的有關(guān)概念抗生素的分類時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果個(gè)體化給藥合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 全身性感染-發(fā)展趨勢(shì)人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治

2、療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多全身性感染: 與其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000嚴(yán)重感染的發(fā)病率嚴(yán)重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast CancerACCP/SC

3、CM 聯(lián)席會(huì)議定議感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng), 或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血象全身性感染(sepsis)感染加2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS)嚴(yán)重感染的常規(guī)治療感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜/止痛營(yíng)養(yǎng)支持血制品其它目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用

4、，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度 -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間 PK/PD特性 時(shí)間依賴性 濃度依賴性抗菌活性 血濃度 MIC 血濃度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 1

5、25 Cmax/MIC用藥次數(shù) 3-4次 1-2次代表種類 -lactam 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 氟喹諾酮類 阿奇霉素 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素TMIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間TMIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即TMIC% =TMIC給藥間隔TMIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥 嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，

6、以避免口服或肌 注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥- PK臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生細(xì)菌學(xué)治療失敗：63% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果TMIC30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延

7、誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。合理使用抗生素理論要求 合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程37天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程210天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程10天；預(yù)防用藥為術(shù)前1天或術(shù)后8天。 細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染

8、性疾病的發(fā)病率及死亡率 增加抗生素濫用后果六、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎

9、兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利 福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬(wàn)古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物） 妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用特殊年齡要求 1月新生兒禁用呋喃妥因 3歲以下小兒不用奧硝唑 12歲以下患者禁用替硝唑 妊娠期及6歲以下兒童不用氨基糖苷類 妊娠期及7歲以下兒童不用四環(huán)素 嬰幼兒及新生兒忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期婦女及18歲以下骨骼未完全 發(fā)育的

10、小兒忌用氟喹諾酮類 救命需用，知情同意 ! 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬(wàn)古霉素類；但林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則 避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán) 及肝有損害的藥物。 如：氯霉素肝損傷藥物濃度升高選血系 統(tǒng)毒性新生兒及早產(chǎn)兒禁用。肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥

11、物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免使用腎毒性藥物盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/10Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】腎功能損害時(shí)抗生素的選擇主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中

12、和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通