肝臟穿刺匯編

1、更多精品文檔肝臟穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用第一例肝穿刺抽吸術(shù)記錄于1883年，隨后于1923年報(bào)道了第一例作為診斷用途的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)。從那時(shí)起這項(xiàng)技術(shù)不斷改進(jìn)，經(jīng)歷了50年后已成為肝病研究的一項(xiàng)核心技術(shù)。這項(xiàng)操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并發(fā)癥的低發(fā)生率使得肝臟穿刺活檢術(shù)得到廣泛使用。肝臟穿刺活檢術(shù)的意義及適應(yīng)癥不明病因?qū)W的急性肝炎，包括可能的藥物相關(guān)性肝炎，長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是經(jīng)皮肝穿的適應(yīng)癥，但對(duì)典型的急性病毒性肝炎來說肝活檢通常不是必需的。肝穿刺活檢術(shù)在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈爭(zhēng)論，然而，隨著新的抗病毒治療方法的采用，穿刺組織學(xué)檢查對(duì)評(píng)估治療質(zhì)量及病人對(duì)藥物的反應(yīng)方面具有

2、重要價(jià)值。通過血清聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)陽(yáng)性確診的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治療時(shí)應(yīng)該經(jīng)過肝穿。即使病人的轉(zhuǎn)氨酶正常也需要經(jīng)過肝穿，因?yàn)閾?jù)報(bào)道50%的活動(dòng)性肝病患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。對(duì)一個(gè)病例來說肝穿樣本對(duì)評(píng)估肝炎活動(dòng)指數(shù)（一種漸進(jìn)性炎癥/纖維化評(píng)分系統(tǒng)）及判定復(fù)合性因素如酒精性肝病和血吸蟲性肝病是十分有用的。不幸的是單純肝穿樣本的組織學(xué)檢查和轉(zhuǎn)氨酶的監(jiān)測(cè)無法預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。因此，每2或3年重復(fù)取樣對(duì)評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后是需要的。對(duì)鐵蛋白增高的病人或懷疑有銅代謝障礙病癥的病人，盡管遺傳學(xué)分析能幫助鑒別遺傳性的肝豆?fàn)詈俗冃酝渌蛩卦斐傻蔫F超負(fù)荷，肝穿活檢標(biāo)本能提供肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的物質(zhì)做鐵和銅

3、的檢測(cè)?；顧z物質(zhì)的培養(yǎng)能幫助感染的診斷如結(jié)核桿菌感染。有肝內(nèi)膽汁淤積如原發(fā)性膽汁性肝硬變（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的病人是否需要作肝穿頗有爭(zhēng)論。一方面，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性增高的抗線粒體抗體（AMA）滴度可以明確PBC的診斷（即使病人沒有其他PBC的癥狀或體征），這意味著肝穿對(duì)于早期典型的PBC病人（即具有膽汁淤積的中年婦女）不是必須的。另一方面，對(duì)進(jìn)展期疾病肝穿在評(píng)估疾病等級(jí)方面有價(jià)值。PSC相關(guān)的膽汁淤積通常通過逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或MRI膽管造影術(shù)來診斷，而且有診斷意義的組織學(xué)特征在穿刺針取出的樣品中通常見不到。同對(duì)感染性疾病如結(jié)核的診斷有幫助一樣，肝穿活檢對(duì)酒精相關(guān)性肝病的

4、診斷和處理也常常有幫助。肝穿還可以幫助對(duì)部分不明原因發(fā)熱的確診，對(duì)存儲(chǔ)障礙的診斷也有幫助。肝穿還常常對(duì)肝臟酶學(xué)異常的調(diào)查有幫助，但必須綜合考慮，配合其他方式的檢查，同時(shí)應(yīng)具體病人具體分析。例如，針對(duì)一項(xiàng)孤立的堿性磷酸酶增高的80歲病人同25歲病人會(huì)有很大不同。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性的增高被視做酒精性肝損害的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，然而，一項(xiàng)孤立的GGT增高與主要的肝臟病理學(xué)改變是不相關(guān)的，因此單純GGT增高不足以作為肝穿的適應(yīng)癥。經(jīng)皮肝穿在對(duì)肝臟損害病灶的診斷上很大程度依賴臨床情況，很多惡性肝細(xì)胞癌的病人通過B超掃描、CT檢查及血清甲胎蛋白水平的測(cè)定可以作出診斷（在肝硬變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的占位性病變）。與此類似，一

5、個(gè)有結(jié)腸腫瘤切除手術(shù)病史的病人，肝臟出現(xiàn)了一個(gè)孤立性的病灶，同時(shí)有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后轉(zhuǎn)移的診斷不一定要求對(duì)病灶進(jìn)行活檢才能作出。從理論上說，肝穿還有導(dǎo)致腫瘤沿穿刺針道傳播的危險(xiǎn)，但這種危險(xiǎn)性有多大目前還不清楚?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)也能幫助確定肝臟損害病灶的類型，如和灶性結(jié)節(jié)性增生，在這些情形中，一些專家認(rèn)為當(dāng)惡性腫瘤位置表淺時(shí)，穿刺后出血的危險(xiǎn)性最大，因此建議在對(duì)腫瘤組織取樣前穿刺針應(yīng)經(jīng)過正常肝組織。對(duì)懷疑血管瘤而要求取組織做組織學(xué)檢測(cè)的病例，細(xì)針抽吸活組織穿刺術(shù)是一個(gè)安全的方法。肝臟移植后肝活檢的應(yīng)用在不斷增加，對(duì)各個(gè)肝移植單位來說運(yùn)用組織學(xué)檢測(cè)的策略有所不同。一些單位在移植后7天進(jìn)

6、行活檢以評(píng)估急性排斥反應(yīng)，而另一些單位每年做一次檢查性穿刺以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。肝穿刺活檢術(shù)在診斷遺傳性巨細(xì)胞病毒感染及評(píng)估復(fù)發(fā)性疾病上也有一定的價(jià)值。在科研方面運(yùn)用肝活檢技術(shù)存在爭(zhēng)論，但毫無疑問一直以來這項(xiàng)技術(shù)為一些領(lǐng)域如丙型肝炎疾病進(jìn)展及新藥開發(fā)方面的研究，提供了價(jià)值無法衡量的資料。我們認(rèn)為這些活檢術(shù)的運(yùn)用應(yīng)在局部道德規(guī)范委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的地方才能施行。對(duì)一些病人從該操作中得不到絲毫益處而只能獲得危險(xiǎn)的情況，應(yīng)該作到讓病人完全知情并簽署書面同意書。肝穿活檢的禁忌癥很多經(jīng)皮肝穿的禁忌癥是在早年肝活檢遠(yuǎn)未象現(xiàn)在這樣得到廣泛應(yīng)用時(shí)研究制定的，這些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技術(shù)之前，采

7、用大直徑穿刺針時(shí)進(jìn)行的。盡管這些禁忌癥多是一些在醫(yī)學(xué)教科書里已被引用的普通常識(shí)，但沒有太多的證據(jù)支持它們。不配合的病人在經(jīng)皮肝穿操作過程中病人必須配合，因?yàn)楫?dāng)穿刺針在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肝臟及被膜的撕裂，隨后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定類鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該考慮使用，不會(huì)增加危險(xiǎn)性。如果病人還是無法配合，但肝穿的益處超過對(duì)病人的危險(xiǎn)性，那么應(yīng)考慮在全麻下進(jìn)行肝穿。肝外膽道阻塞肝外膽道阻塞通常被認(rèn)為是肝穿的禁忌癥，因?yàn)闀?huì)帶來很多并發(fā)癥如疼痛、膽汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一項(xiàng)研究表明經(jīng)皮肝穿后明顯的并發(fā)癥發(fā)生率為4%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為至少2%（包括膽汁性腹膜炎）。隨著目前影

8、象技術(shù)的開展（特別是ERCP和MRI膽道造影），在膽道梗阻情況下的肝穿刺活檢只應(yīng)在對(duì)診斷存在疑問以及利大于弊時(shí)才應(yīng)施行。在這些情況下經(jīng)頸靜脈途徑是較好的方法。細(xì)菌性膽管炎膽管炎因?yàn)榭烧T發(fā)肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列為相對(duì)禁忌癥。但是，如果在膽道感染時(shí)施行肝穿，將肝穿組織送培養(yǎng)，可以得到十分有用的細(xì)菌學(xué)資料，特別是在需要明確結(jié)核或不明原因發(fā)熱時(shí)。正常肝臟在肝穿術(shù)后出現(xiàn)細(xì)菌感染是普遍認(rèn)同的現(xiàn)象，其發(fā)生率高達(dá)全部穿刺量的14%。這些發(fā)現(xiàn)肯定了在肝穿過程中有傳播感染的危險(xiǎn)。異常凝集指數(shù)對(duì)于異常凝集指數(shù)在什么水平將成為經(jīng)皮肝穿術(shù)的禁忌癥存在著較大的分歧，很多調(diào)查者指出穿刺部位出血的程度（通過腹腔鏡觀察

9、）與外周血的凝集參數(shù)不相關(guān)，隨后又指出，是當(dāng)這些參數(shù)適當(dāng)增高的情況下。部分調(diào)查者假定這種肝臟出血時(shí)間的不一致是由于核心被抽出后，肝臟本身固有的彈性使針道塌陷，以及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)局部高濃度的凝血因子造成的。但應(yīng)該牢記在心的是肝臟盲穿過程中穿刺的不僅僅是肝組織，還包括皮膚、皮下組織（偶爾還有其他臟器）可以出血，因此，外周凝血參數(shù)還是應(yīng)該考慮在內(nèi)。肝穿對(duì)血友病病人確定肝臟損害的程度及判斷丙型病毒性肝炎的治療效果是有用的，當(dāng)濃縮抑制因子缺乏時(shí)，如果凝血機(jī)制的異常能在活檢前或活檢后24小時(shí)糾正，肝臟活檢也是安全的。凝血酶原時(shí)間幾項(xiàng)大型的研究沒有能夠證明凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長(zhǎng)4秒時(shí)，出血的危險(xiǎn)性增加，至今最

10、大規(guī)模的經(jīng)皮肝穿回顧性研究，未能說明凝血酶原時(shí)間比正常對(duì)照延長(zhǎng)7秒與出血并發(fā)癥的出現(xiàn)有相關(guān)性。比較而言，很多其他的研究，已經(jīng)用廣泛的證據(jù)確證了凝血病病人有經(jīng)皮肝穿后的出血傾向。1991年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)了英聯(lián)邦189個(gè)健康地區(qū)的肝穿實(shí)踐，顯示出如果國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)定量（INR）增高，出血更普遍。當(dāng)INR在1.31.5之間時(shí)，出血發(fā)生率為3.3%，而當(dāng)INR1.5時(shí)發(fā)生率為7.1%。這就說明了大約90%的出現(xiàn)出血的病人，其INR值1.3，而且補(bǔ)充凝血因子達(dá)到正常INR值或凝血酶原時(shí)間也不能保證病人操作后不出血。血小板減少癥從發(fā)表的文獻(xiàn)來看，血小板減少癥成為經(jīng)皮肝穿禁忌癥的水平?jīng)]有確定，一位權(quán)威將血小板

11、計(jì)數(shù)水平定在高于100000/mm3,而另一機(jī)構(gòu)如梅歐醫(yī)院認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)低至56000/mm3也是安全的。大多數(shù)人認(rèn)同的英聯(lián)邦教科書要求血小板計(jì)數(shù)高于80000/mm3，而對(duì)大多數(shù)英聯(lián)邦中心的調(diào)查表明血小板計(jì)數(shù)高于50000/mm3就可以了。一項(xiàng)對(duì)87例病人的研究發(fā)現(xiàn)，那些血小板計(jì)數(shù)低于60000/mm3的病人比血小板計(jì)數(shù)高于此水平的病人，在經(jīng)皮肝穿后明顯地較易出血。這項(xiàng)分界依然缺乏依據(jù)，而且也不能用血小板的功能來說明。脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少癥，與骨髓造血功能障礙引起的血小板減少癥對(duì)出血影響的比較，在我們的知識(shí)范圍，沒有進(jìn)行深入的研究。血小板計(jì)數(shù)的絕對(duì)值對(duì)確定出血的危險(xiǎn)性不是決定性的，因?yàn)?/p>

12、大家都認(rèn)識(shí)到即使凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)均正常的病人，也會(huì)有嚴(yán)重紊亂的凝血時(shí)間。不過，能安全耐受經(jīng)皮肝穿的血小板計(jì)數(shù)的最小值為60000/mm3是不容置疑的。血小板功能與出血時(shí)間在進(jìn)行肝穿操作之前檢測(cè)出血時(shí)間（BT）在亞洲比在美洲普遍得多（73比36%）11。我們的調(diào)查顯示出血時(shí)間在英聯(lián)邦中心肝穿前很少查，盡管幾位權(quán)威將在侵入性檢查前一周服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物確認(rèn)為禁忌癥，就我們的認(rèn)識(shí)來說，還沒有令人信服的證據(jù)說明這種情況是經(jīng)皮肝穿的禁忌癥。腎功能不全的病人常常有血小板功能的異常，晚期腎功能衰竭病人經(jīng)皮肝穿術(shù)后出血的危險(xiǎn)性高達(dá)50%，與出血時(shí)間無關(guān)。一項(xiàng)同樣的研究顯示肝移植受者出血

13、時(shí)間大于10分鐘（正常上限），比那些出血時(shí)間小于10分鐘者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高。還有幾個(gè)其他的因素影響血小板功能，也或多或少地影響出血時(shí)間，這個(gè)在不同操作者之間產(chǎn)生的結(jié)論有相當(dāng)大變化的事實(shí)，使得出血時(shí)間作為衡量出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)很難解釋得通。皇家免費(fèi)醫(yī)院可以說明在一組肝硬化病人當(dāng)中，那些出血時(shí)間異常的（約42%）比出血時(shí)間正常的病人（58%），更有可能合并有明顯的低血小板計(jì)數(shù)，延長(zhǎng)的凝血酶原時(shí)間，增高的血尿素氮和血清膽紅素。膽紅素濃度與血小板計(jì)數(shù)一樣與出血時(shí)間呈非依賴性相關(guān)，盡管后者的相關(guān)性弱一些，而且血清膽紅素濃度也可能僅是嚴(yán)重肝病的反應(yīng)性指標(biāo)。腹水許多文獻(xiàn)中認(rèn)為大量腹水是經(jīng)皮肝臟穿刺的禁忌癥

14、。其原因既有因腹壁與肝臟相距較遠(yuǎn)難以獲取病理樣本，也有可能會(huì)造成難以控制的肝臟大出血。盡管這些原因看上去很明顯，但尚未的得到隨機(jī)，對(duì)照的臨床試驗(yàn)的證實(shí)。然而，有證據(jù)表明，存在腹水時(shí)，在CT或超聲引導(dǎo)下的肝臟活檢并不影響并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管以上研究結(jié)果，對(duì)于有大量腹水的病人行肝臟穿刺檢查，通常有幾種選擇，最明顯應(yīng)該采用的是在經(jīng)皮肝臟穿刺之前行腹水穿刺術(shù)。其他選擇包括影像引導(dǎo)穿刺，經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺或腹腔鏡下活組織檢查。囊性病變現(xiàn)代影像技術(shù)能定性肝臟的良性囊性病變，因而能避免許多病例的穿刺檢查，肝內(nèi)良性病變可能涉及許多結(jié)構(gòu)，包括膽管，因而會(huì)使肝穿后有發(fā)生膽汁性腹膜炎的可能。囊性病變作為經(jīng)皮肝臟穿刺的

15、禁忌癥，最常被引用的是棘球蚴病，因?yàn)榻?jīng)腹穿刺會(huì)有發(fā)生播散和過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。囊性病變治療的最新進(jìn)展表明似乎不再如此，用19-22G穿刺針在超聲引導(dǎo)行包囊穿刺被證明是安全的，既能用來診斷，也能通過注入高滲生理鹽水和/或無水乙醇配合阿苯達(dá)唑進(jìn)行治療。淀粉樣變性應(yīng)用肝臟活組織檢查診斷肝淀粉樣變性始于1928年。Volwiler和Jones報(bào)道了第一例肝淀粉樣變性穿刺后因出血導(dǎo)致死亡。其后有關(guān)肝淀粉樣變性的病人穿刺檢查后出血的進(jìn)一步報(bào)道使其成為了經(jīng)皮肝臟穿刺的禁忌癥。沒有人進(jìn)行大型對(duì)照實(shí)驗(yàn)來確證是什么造成了肝淀粉樣變性的病人肝穿后出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。然而，1961年有一小部分肝淀粉樣變的肝穿報(bào)道。18例病人

16、中，1例出現(xiàn)肝內(nèi)出血，而被保守治療。Stauffer和同事們認(rèn)為肝穿是確診肝臟淀粉樣變性的有效方法，當(dāng)然在確定肝臟腫大的病原學(xué)原因上，也是很有用途的。然而，如果淀粉樣變性的診斷已經(jīng)確定，或高度懷疑之，最好行經(jīng)皮肝臟穿刺檢查，而不是其他良性操作，如直腸活檢。肝穿的種類經(jīng)皮肝穿經(jīng)皮肝穿的分類是根據(jù)穿刺進(jìn)針的部位，穿刺是采用盲穿還是引導(dǎo)下穿刺的方式，以及穿刺后針道是否充填。經(jīng)胸腔（經(jīng)胸膜或經(jīng)體壁）和經(jīng)肋緣下肝穿。在這些方法中病人都取平臥位，肝臟的邊界通過叩診或超聲顯像定位，很多病例都是取腋中線位置肋間隙的下一肋上緣，局部浸潤(rùn)麻醉后做一深達(dá)真皮層的小切口，然后從肋間隙進(jìn)針，病人在呼氣位屏氣，隨后的操作

17、視穿刺針是抽吸針還是切割活檢針而定。如果病人在肋緣下肝臟明顯增大，那么進(jìn)針的方式應(yīng)為經(jīng)肋緣下。經(jīng)胸腔穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率（4.1%）稍高于經(jīng)肋緣下（2.7%）?；顧z操作結(jié)束后，病人應(yīng)保持右側(cè)臥位或平臥位，血壓脈搏應(yīng)定時(shí)測(cè)量以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。盲穿及引導(dǎo)下肝臟活檢術(shù)盲穿是指早期在抽取肝臟樣本前沒有影像學(xué)定位的穿刺方法。引導(dǎo)下活檢術(shù)可以定義為肝穿刺活檢是在肝臟的實(shí)時(shí)圖像下進(jìn)行的，不管成像方式是B超、CT還是MRI。因此，弓I導(dǎo)下穿刺能接近更深的肝實(shí)質(zhì)，能夠避免穿刺到臨近器官，還能將肝臟的損害病灶適當(dāng)?shù)販?zhǔn)確定位，圖像引導(dǎo)下的肝臟活檢術(shù)存在爭(zhēng)論，還將進(jìn)一步討論。充填式肝臟活檢術(shù)充填式肝臟活檢術(shù)是經(jīng)皮方式

18、上的改進(jìn)，1984年首次報(bào)道，當(dāng)病人有凝血機(jī)制損害而又不能采用經(jīng)頸靜脈方式時(shí)，可作為一種備選方式。在這項(xiàng)技術(shù)中肝臟標(biāo)本仍然是用傳統(tǒng)的切割活檢針取得，僅當(dāng)充填器里的肝臟樣品取走時(shí)在肝內(nèi)遺留一個(gè)外鞘，當(dāng)病人在呼氣位屏氣時(shí)將一條塑膠套管插入外鞘，注入明膠或泡沫膠的同時(shí)拔出外鞘。經(jīng)靜脈（經(jīng)頸靜脈）肝臟活檢術(shù)肝病病人普遍存在凝血障礙，在這種情況下的活檢方式存在爭(zhēng)論，在嚴(yán)重凝血障礙的情況下應(yīng)避免行經(jīng)皮肝穿術(shù)，因?yàn)橛谐鲅奈ｋU(xiǎn)，盡管這種危險(xiǎn)的程度在相當(dāng)多的研究中沒有詳細(xì)說明。經(jīng)靜脈肝臟活檢術(shù)首次在1964年報(bào)道，這項(xiàng)技術(shù)通常采用經(jīng)頸靜脈方式而很少采用經(jīng)股靜脈方式。操作應(yīng)在具有電視熒光檢查系統(tǒng)及心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)管

19、室進(jìn)行，因?yàn)楫?dāng)導(dǎo)管經(jīng)過右心房時(shí)有誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管通常取右側(cè)，通過介入技術(shù)將外鞘插入，一條45cm長(zhǎng)的導(dǎo)管在X線透視的引導(dǎo)下經(jīng)過右心到達(dá)下腔靜脈，在導(dǎo)管上裝上靜脈活檢針并將其導(dǎo)入肝靜脈，注入造影劑檢查定位，當(dāng)病人屏氣時(shí)活檢針從導(dǎo)管末端彈出1-2cm，肝臟組織就留在針內(nèi)，當(dāng)活檢針還在肝內(nèi)時(shí)用接在另一端的注射器吸取。腹腔鏡下肝臟活檢術(shù)這項(xiàng)技術(shù)業(yè)已成熟并得到廣泛應(yīng)用。在英國(guó)它常用在腹腔鏡常規(guī)檢查術(shù)中對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行活檢，亦用在適合經(jīng)靜脈活檢而未能采用的病人，凝血參數(shù)異常的病人，以及既有肝臟損害病灶又有凝血障礙的病人，而活檢組織學(xué)診斷在對(duì)病人的處理上是必不可少的。一些美國(guó)的醫(yī)院在門

20、診病人中實(shí)施腹腔鏡下肝臟活檢，而在日本的一些醫(yī)院有超過50%的肝臟活檢是采用腹腔鏡方式。腹腔鏡下肝穿的并發(fā)癥包括腹腔鏡手術(shù)本身的并發(fā)癥肝臟穿刺的并發(fā)癥疼痛可能是最常發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)30%，中等至嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率分別為3%和1.5%。大約3%的肝穿病人伴隨疼痛出現(xiàn)有低血壓及血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，而且迷走神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)需要給予阿托品治療。嚴(yán)重出血（指血紅蛋白下降超過20g/l）占全部操作的0.35-0.5%，然而病人中亞臨床出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于這個(gè)百分比，有多達(dá)23%的病人存在有肝穿后24小時(shí)通過B超檢測(cè)出的肝內(nèi)或肝被膜下血腫。這些血腫通常很小，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的出血性休克等危害。膽道出血出現(xiàn)于0

21、.05%的病人，病人出現(xiàn)膽絞痛、黃疸和黑色便，動(dòng)脈血栓形成幾乎未見報(bào)道。誤穿其他內(nèi)臟的發(fā)生率在0.01-0.1%之間。穿刺到肺、結(jié)腸、腎和膽囊合并有氣胸、胸腔積液及皮下氣腫是容易確定的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)密切監(jiān)視。其他確定的并發(fā)癥包括敗血癥，麻醉反應(yīng)，穿刺針斷裂、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、肝被膜穿孔、短暫性室上性心動(dòng)過速、腹痛等。肝穿活檢操作承諾在進(jìn)行活檢前，應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的規(guī)定讓病人簽署知情同意書。同意書應(yīng)盡可能用病人的母語，如果無法做到，應(yīng)通過良好的翻譯人員確保病人能充分了解穿刺活檢過程的風(fēng)險(xiǎn)和益處及穿刺過程中對(duì)其的要求。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)沒有確鑿證據(jù)證明術(shù)者的級(jí)別對(duì)穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率有任何影響，唯一可用的資料

22、是1991BSG審計(jì)表明操作例數(shù)少于20的術(shù)者其術(shù)后并發(fā)癥輕度偏高（操作少于20的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，而操作數(shù)大于100的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%），而胃腸病專家和普內(nèi)科專家的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別。作過靜脈插管的放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生通常采取經(jīng)頸靜脈活檢。鎮(zhèn)靜焦慮病人檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑的量應(yīng)遵循內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜劑用藥的BSG指引。安定在肝臟疾病患者中應(yīng)慎用。血液病學(xué)研究所有作肝臟穿刺活檢的病人都應(yīng)檢查血型和保存血清，所在醫(yī)院能進(jìn)行交叉配血，并備有病人可用血。穿刺前應(yīng)檢查凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)（最好在24小時(shí)內(nèi)）。從現(xiàn)在的資料可以看出，對(duì)于禁止作穿刺檢查的凝血酶原的時(shí)間界

23、定，目前意見不一。我們感覺應(yīng)遵循大多數(shù)人的意見，如果凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4秒或更長(zhǎng)，應(yīng)采取相應(yīng)措施予以改善。至于血小板處于何種水平時(shí)禁止作穿刺檢查，仍無定論。然而，有證據(jù)表明血小板僅有60000mm3的病人，肝臟穿刺檢查后，其并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯增高。維生素K新鮮冰凍血漿和血小板輸血廣泛應(yīng)用于肝臟穿刺前糾正凝血異常。維生素K效果較好，但應(yīng)作為輔助用藥，并且至少在檢查前6小時(shí)用藥，在因膽道梗阻或吸收障礙引起的凝血障礙中效果尤佳。如果不起效，按12-15ml/kg于檢查前輸注新鮮冰凍血漿，可能可以糾正凝血酶原時(shí)間5556。然而，一項(xiàng)研究表明冰凍新鮮血漿糾正凝血酶原時(shí)間的有效率僅為20%左右。患血小板缺

24、乏癥的病人，行肝臟穿刺檢查前輸注血小板糾正凝血酶原時(shí)間被廣泛采用，但缺乏研究證實(shí)它的有效性，尤其在那些患肝臟疾病同時(shí)并發(fā)凝血性疾病者。有人建議病人應(yīng)按每公斤體重1個(gè)單位的劑量輸注，并通過輸注后1小時(shí)的血小板計(jì)數(shù)評(píng)估療效。然而，輸注后血小板的增量與出血機(jī)率的下降并無直接關(guān)系，因?yàn)檠“宓墓δ軙?huì)有差別，已經(jīng)證明30%的病人輸注血小板后體外出血時(shí)間（一種血小板功能檢測(cè)）并無改善。穿刺活檢前的超聲檢查是否所有要做肝臟穿刺的病人術(shù)前都要做超聲檢查，目前仍無定論。超聲檢查安全易行。歐洲大陸的胃腸病專家已經(jīng)要求精通影像，似乎不久的將來，英聯(lián)邦的胃腸病專家也將被培訓(xùn)成在穿刺或穿刺中應(yīng)用超聲檢查，但在當(dāng)今的英聯(lián)

25、邦并不流行。進(jìn)行穿刺前超聲檢查的一個(gè)原因是排除解剖變異。例如，基粒迪蒂綜合征，結(jié)腸嵌頓于肝臟和腹壁之間，因而超聲檢查可以避免不慎穿刺到腸壁。超聲檢查還能探查局部病灶，穿刺靶組織，或在影像引導(dǎo)下在晚期行細(xì)針穿刺抽吸，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。叩診肝臟的上下界已能決定穿刺部位的選擇，然而，在那些肝臟邊界難以確定的病人，（如肝肥大或肝硬化）超聲是有幫助的。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)在診斷局限性肝臟損害時(shí)廣泛應(yīng)用，然而，在彌漫性肝臟病變中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)論。能減少并發(fā)癥是基本的條件。由于死亡的主要的原因是出血，出血的發(fā)生率與血腫形成成比例關(guān)系。而血腫形成不受超聲檢查的影響。在皺

26、縮的肝臟上，這一點(diǎn)尤為重要，超聲能使首次進(jìn)行的穿刺更加準(zhǔn)確。文獻(xiàn)中已有報(bào)道無論惡性或非惡性的病人多次穿刺會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，因此有人建議所有肝臟腫瘤的穿刺均應(yīng)在超聲或CT的引導(dǎo)下用細(xì)針抽吸。曾有報(bào)道彌漫性肝臟疾病中超聲的應(yīng)用。但其因許多原因遭到批評(píng)，包括它是回顧性的，因而易于有檢索誤差，而且樣本含量相對(duì)較小，并且對(duì)照人群中穿刺徑道的數(shù)量沒有說明。這篇報(bào)道認(rèn)為主要并發(fā)癥明顯下降，然而，沒有死亡病例且只有一例需輸血進(jìn)行介入治療。這些發(fā)現(xiàn)來源于先前的一項(xiàng)68276例的穿刺研究，它包括多種肝穿并發(fā)癥，如氣胸和無需治療的其他內(nèi)臟誤穿。我們認(rèn)為在診斷肝臟腫瘤的病人時(shí)，在引導(dǎo)下穿刺活檢和細(xì)針穿刺抽吸是最安全的

27、方法，在穿刺前用超聲排除解剖異常和因肥胖而肝臟難以定位的病人?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用關(guān)于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常或異常的肝臟穿刺后發(fā)生菌血癥，文獻(xiàn)中已有報(bào)道。因而，在瓣膜性心臟病或先前患有菌血癥者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。有幾家研究機(jī)構(gòu)對(duì)肝臟移植膽總管空腸吻合術(shù)后病人膿毒性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。梅歐中心的結(jié)論是膿毒性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，而皇家自由中心的證實(shí)在隱匿性膽道梗阻的病人中，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并無增高。后繼研究因病例數(shù)太少，而無太大價(jià)值，然而，其他研究中心都得出類似的結(jié)論?，F(xiàn)在預(yù)防性應(yīng)用抗生素的資料是非結(jié)論性的，我們感覺對(duì)懷疑膽道梗阻的病人，應(yīng)用抗生素要審慎。穿刺活檢針的類型在英國(guó)通常采用的兩種穿刺活檢針分別是Tr

28、u-cut和Menghini針，這兩種獲取肝臟組織樣本的方式不同，前者，如同他的名字，是一種切取組織的針，而后者采用抽吸技術(shù)，這些針具有不同的直徑，至于肝臟穿刺活檢中，采用何種類型和口徑的穿刺針則是數(shù)項(xiàng)研究的主題。最大樣本的關(guān)于穿刺針的類型與并發(fā)癥之間的關(guān)系的研究顯示Tru-cut的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5/1000,Menghini針的為1/1000。Tru-cut較Menghini針而言，死亡，大出血，氣胸和膽汁性腹膜炎的發(fā)生率均偏高。而Menghini針則易于發(fā)生其他臟器誤穿和膿腫，其他中心的研究則顯示老式Jamshidi抽吸針較Tru-cut和VimSliverman切取針而言,并發(fā)癥的發(fā)

29、生率并無顯著差異。Menghini抽吸技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)就是迅速，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)僅停留“一秒”，可避免因病人移動(dòng)造成的肝臟被膜撕裂。研究表明大穿刺針會(huì)引起較多的出血，對(duì)比直徑2.1mm和直徑1.6mm的穿刺針時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異，當(dāng)對(duì)比直徑1.6mm和直徑1.2mm或更小的穿刺針時(shí)，結(jié)論相同。在人身上進(jìn)行的穿刺針直徑與并發(fā)癥關(guān)系的研究很少，然而，F(xiàn)orssell和同事18的研究表明直徑1.6mm的Meghini穿刺針與直徑1.9mm的Jamshidi穿刺針，在造成肝內(nèi)血腫的發(fā)生率上，并無顯著差別。小型的抽吸活檢針的雖有優(yōu)點(diǎn)，但獲取的標(biāo)本量較少，Tru-cut針較大，獲取的樣本較多，能夠更好的觀察肝臟結(jié)構(gòu)，甚至擴(kuò)大診斷范圍，因多次活檢穿刺有明顯的不利之處。通道數(shù)目已經(jīng)證實(shí)多點(diǎn)穿刺活檢能增加診斷的準(zhǔn)確性，但并發(fā)癥較高。經(jīng)胸腔或肋緣下行多點(diǎn)穿刺會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)9212例肝臟活檢樣本的大型研究表明大出血不僅與肝穿通道數(shù)目有關(guān)，而且與病人年齡，惡性與否顯著相關(guān)。因而，當(dāng)抽樣誤差的可能性很大，如大結(jié)節(jié)性肝硬化時(shí)，應(yīng)抽取兩個(gè)樣本，但對(duì)高齡或惡性患者而言，要考慮到并發(fā)