甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述

1、第一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺軸甲狀腺常見(jiàn)疾病功能功能甲狀腺結(jié)節(jié)第二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)問(wèn)題：診斷甲亢最敏感指標(biāo)是什么？TSH FT4、FT3 TT4、TT3問(wèn)題：甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？FT4、TT4 FT3、TT3 TSH問(wèn)題：診斷甲減最敏感的指標(biāo)是什么？TSH FT4、TT4 FT3、TT3TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平-FT4第三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH

2、靶值 3mIU/L （中國(guó)） 045412 mlUL（2012年ATAAACE） 建議采NHANES m研究所獲得的參考范圍第四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度初治期（術(shù)后1年）隨訪期（5-10年）高中危低危TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用高中危低危高中危低 危0.10.5-1.00.10.1-0.50.1-0.51.0-2.020 GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫202020吸碘率增高降低降低TSAb陽(yáng)性陰性陰性超聲火海征血流稀少的慢性炎癥TPO陽(yáng)性陰性陽(yáng)性(高滴度）

3、TgAb陽(yáng)性陰性陽(yáng)性病理檢查鑒 別 診 斷第二十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FT4 TSHFT4 TSHFT4 TSHFT4 N、TSH甲亢FT3眼征甲狀腺腫無(wú)眼征有/無(wú)甲狀腺腫Graves病 131I吸收率升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫131I治療后GD毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響：多巴胺、皮質(zhì)激素鑒 別 診 斷第二十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者：高代謝癥候群 TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/LTT4

4、: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L無(wú)眼征，無(wú)甲狀腺腫大，無(wú)疼痛TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低超聲：甲狀腺無(wú)腫大，回聲略偏低，光點(diǎn)略粗，分布欠均勻。左葉見(jiàn)單個(gè)低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無(wú)衰減。針吸病檢：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞。甲狀腺毒癥免疫性甲狀腺 無(wú)痛性甲狀腺炎（亞急性） 受體阻滯劑 隨訪第二十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺毒癥的治療 不能耐受受體阻滯

5、劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離子通道阻滯劑在，對(duì)控制心率可能有作用。 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+ 受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者中均應(yīng)考慮應(yīng)用1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+建議2: 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒

6、癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+建議3:第三十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有明確的GD甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療： 131I治療（RAI），抗甲狀腺藥物（ATD），甲狀腺手術(shù)切除. 1/+美國(guó)（%）歐洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手術(shù)少少少甲亢的治療的方式建議4:第三十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項(xiàng) Grave s病的ATD治療中應(yīng)選用甲巰咪唑，除了在妊娠前3個(gè)月、甲狀腺危象、對(duì)甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的患者應(yīng)考慮使用丙基硫氧嘧啶。1

7、/+建議13：建議14：建議15： 需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時(shí)立刻終止用藥。1/+ Graves病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應(yīng)監(jiān)測(cè)基線血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，而肝臟檢查方面應(yīng)監(jiān)測(cè)包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的基線情況。2/+藥物選擇？第三十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒細(xì)胞缺乏PTU很少會(huì)引起粒細(xì)胞缺乏癥MMI更少引起ANCA陽(yáng)性的小血管炎PTU致命性的爆發(fā)性肝壞死肝毒性是引起膽汁郁積癥MMI 早

8、孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道閉鎖的胚胎先天性缺陷關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征抗甲狀腺藥物（ATD）的常見(jiàn)不良反應(yīng)基線水平時(shí)，中性粒細(xì)胞計(jì)算小于0.5X10E9/L或肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常高限的5倍是選用抗甲狀腺藥物治療的禁忌癥 暫時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于3倍 皮膚反應(yīng)第三十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時(shí)應(yīng)檢查白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。日常監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不被推薦。1/+建議16：在PTU使用過(guò)程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時(shí)，應(yīng)明確患者的肝功能和肝細(xì)胞完整性。1/+建議17：抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項(xiàng)服藥后

9、的監(jiān)測(cè)？ 如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限2-3倍（無(wú)論是在治療初期、偶然發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在1周內(nèi)復(fù)查無(wú)改善者，需停用PTU 如在使用MMI或PTU過(guò)程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重的副作用，那是更換為另一種藥物的絕對(duì)禁忌癥第三十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)敏反應(yīng)的處理輕度：見(jiàn)于5%服用MMI或PTU者，表現(xiàn)局限性、輕微搔癢，加用抗組胺藥物，無(wú)需停ATD持續(xù)輕度：停用ATD，采用RAI、手術(shù)或其它ATD嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：停用ATD且不主張換用另一種ATD抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)服藥后的監(jiān)測(cè)？建議18：第三十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用藥療程？抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)

10、建議19： 如采用MMI治療GD，療程應(yīng)持續(xù) 1218 個(gè)月（兒童1-2年），如此時(shí)TSH正常，藥物可逐漸停用 （1/+）建議20： 停用抗甲狀腺藥物前應(yīng)測(cè)定TRAb 水平, 有助于預(yù)測(cè)該患者是否能停藥, TRAb水平正常預(yù)示更大的緩解可能.（2/+）疾病較輕甲狀腺腫較小TRAb陰性的患者緩解率超過(guò)50%復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低 TRAb持續(xù)高水平 彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富的停用MMI后，在未來(lái)6到12個(gè)月，甲狀腺功能檢查應(yīng)以1-3個(gè)月的間隔繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。 第三十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲亢 與 妊娠-2012第三十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推

11、薦7-4 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考慮懷孕，碘131治療的患者至少6個(gè)月以后懷孕。A指 導(dǎo) 妊 娠TRAb高滴度，影響胎兒。孕前服用MMI的，懷孕前換用PTU第三十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期間甲功異常妊 娠 期 間T4增加TBG增2-3倍hCG增加TSH下降甲狀腺素 增加T1期FT4升高10-15%自身抗體 滴度 下降妊娠特異參考值 TSHmIU /LT1T2T32011ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中國(guó) DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85 FT4pmol/L(Roche)12.91-22.359.81-17

12、.269.12-15.71 (DPC) 12-23.3411.2-21.469.8-18.2正 常妊娠甲亢綜合征（SGH) 甲 亢免疫性甲狀腺炎 可能相對(duì)較小甲狀腺毒癥TSH 妊娠上限TT3：2.98 （0.88-2.44） nmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 20.86 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L早孕T1第三十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦7-2 血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SG

13、H)，甲亢診斷可以成立。AhCG測(cè)定、眼征、TRAb、TPOAb陽(yáng)性推薦7-3 妊娠甲亢綜合征（SGH)與胎盤分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張ATD藥物治療。A妊娠期間甲功異常第四十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)選PTU,T2、T3期優(yōu)選MMI.A推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥，因會(huì)增加ATD劑量導(dǎo)致胎兒甲減。D推薦7-7、8妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢控制指標(biāo)首選是FT4（2-6周，聯(lián)合TSH）控制的目標(biāo)是FT4接近或輕度高于參考值的上限。B妊娠期甲亢用藥和監(jiān)測(cè)推薦7-10如患有Graves病甲亢，

14、或既往有Graves病史，應(yīng)在妊娠20-24周監(jiān)測(cè)血清TRAb，對(duì)妊娠結(jié)局評(píng)估有幫助。大于3倍，則密切胎兒隨訪避免ATD過(guò)量，胎兒甲減孕期增加，藥物減量第四十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦7-12 哺乳期ATD首選MMI（20-30mg/D),PTU二線選擇（300mg/D),哺乳后服用。產(chǎn) 后 用 藥第四十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦6-1 產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）在產(chǎn)后1年發(fā)病，持續(xù)6-12月。典型3期：甲狀腺毒癥期、甲減期、恢復(fù)期。非典型可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期和甲減期。妊娠初期TPO陽(yáng)性婦女，30-50%發(fā)生PPT。不予ATD治療，受體阻滯劑可以減輕癥狀。最小劑量，療程劑量縮短。1-2月復(fù)查TSH，早日發(fā)現(xiàn)