心臟專科檢查

1、 心臟檢查1內(nèi)容提要檢查應(yīng)具備的基本條件視診觸診叩診聽診2檢查應(yīng)具備的基本條件包括：1、安靜環(huán)境，以利于聽診2、適當光線，最好來自患者的左側(cè)，便 于視診3、被檢者取臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)4、有一付適耳的聽診器。3視 診一 ：心前區(qū)隆起與凹陷 ： 正常人前胸左右對稱，異常情況有以下幾種：1、常見原因為先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣 狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。2、大量心包積液時心前區(qū)隆起以致外觀顯得飽滿。3、雞胸、漏斗胸4 二：心尖搏動（apical impulse）主要代表左室搏動，心臟收縮時，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動而形成心尖搏動。1、正常心尖搏動 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0

2、.51.0cm，搏動范圍以直徑計算為2.02.5cm，通常明顯可見。52、心尖搏動移位 心臟疾病 （1）左室增大：心尖搏動向左下移位。（2）右室增大：心尖搏動向左移位。（3）左右室增大：向左下及兩側(cè)。（4）體位改變的影響胸部疾病腹部疾病63、心尖搏動強度與范圍的改變。生理情況：胸壁肥厚或肋間窄，波動較弱范圍小。運動或激動波動增強。病理情況：高燒，貧血，甲亢可使波動加強。心包炎，心梗，心包積液等可使波動減弱。心功能不全一般心尖搏動較彌散，范圍增大。 4 、負性心尖搏動（inward impulse）。心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷稱負性心尖搏動。常見于：粘連性心包炎 7（三）心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第3

3、-4肋間搏動 當心臟收縮時在上述部位出現(xiàn)強有力而較持久的搏動，可持續(xù)至第二心音開始，為右心室持久的壓力負荷增加所致的右心室肥大象征。2、劍突下搏動 該搏動可能是右心室收縮期搏動，也可由腹主動脈搏動產(chǎn)生。前者可見于肺氣患者或右心室肥大者，后者常由腹主動脈瘤引起。 83，心底部異常搏動 胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓，也或見于少數(shù)正常青年人在體力活動或情緒激動時。9觸 診心臟觸診的主要內(nèi)容是檢查心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及心包摩擦感。（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 用觸診確定心尖搏動的位置較視診更為準確，觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮的開始，有助

4、于確定第一心音。10（二）心包摩擦 在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，于心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。（三）震顫 震顫（thrill）為觸診時手掌感到的一種細小震動感，與在貓喉部到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征。11心前震顫的臨床意義部 位時 相常 見 病 變胸骨右緣第二肋間胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第34肋間胸骨左緣第二肋間心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期收縮期 收縮期 連續(xù)性 舒張期收縮期主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）肺動脈瓣狹窄（先天性）室間隔缺損（先天性）動脈導(dǎo)管未閉（先天性）二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）12叩 診 定義：運用叩

5、診法確定心蜀大小及其形狀稱心臟叩診。 （一）叩診方法：左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診部位，當受檢者坐位時板指于肋間垂直，若受檢者平臥則板指于肋間平行，以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音有清變濁來確定心濁音界。13（二）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外23cm處開始，逐個肋間向上，至第2肋間。右界先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個肋間向上叩診，至第2肋間。（三）正常心濁音界 正常心左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。14（四）心濁音界各部的組成 心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當于肺動脈段，第3期間

6、為左心耳，第4，5肋間為左心室。右界第2肋間相當于繁榮昌盛主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。15（五）心濁音界改變及其臨床意義。1、心臟移位：如大量胸水或氣胸等2、心臟本身病變（1）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。（2）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病等。16（3）右心室增大：輕度增大時僅使絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時有心臟順時鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等。（4）左心房

7、增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。當左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心（圖2-5-25）。17（5）心包積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變。坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬，為心包積液的特性體征。（6）升主動脈瘤或主動脈擴張：示胸骨右緣第1、2肋間濁音界增伴收縮期搏動。18聽 診一）心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)。它們分別為：二尖瓣區(qū)：位

8、于心尖搏動量強點，又稱心尖區(qū)；肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。19（二）聽診順序 通常從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（三）聽診內(nèi)容 包括心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音。1、心率（heart rate）指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60100次/分，女性稍快，老年人偏慢，兒童偏快，3歲兒童在100次/分以上。2、心律（cardiac rhythm）指心臟跳動的節(jié)律。203、心音（cardiac

9、 sound） 心音共有4個，按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第4心音（S4）。 （1）第一心音：出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮的開始，約在心電圖QRS波群開始后0.020.04s。（2）第二心音：出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標志心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。（3）第三心音：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.120.18s，為低頻低振幅的振動。（4）第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。214、心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變：除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素外，影響心音強

10、度的主要因素還有心室收縮力與心排血量，瓣膜位置的高低，瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。1）第一心音強度的改變：S1增強：常見于二尖瓣狹窄、P-R間期縮短及心動過速等。2）第二心音強度的改變：主動脈、肺動脈內(nèi)的壓力，半月瓣的完整性和彈性等。22（2）心音性質(zhì)改變：心肌嚴重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S1S2極相似，可形成“單音律”。23（3）心音分裂（splitting of heart sounds）：S1或S2的兩個主要成分之間的間距距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂。1）S1分裂：當左、右心室收縮明顯不同步時

11、，S1的兩個成分相距0.03s以上時，可出現(xiàn)S1分裂。2）S2分裂：臨床較常見，可有下列情況：生理性分裂（physiologic splitting）；通常分裂（general splitting）；因定分裂；反常分裂。 245、額外心音（extra cardiac sound）指在正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。（1）舒張期額外心音1）奔馬律。2）開瓣音（opening snap）：又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心尖后0.07s，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。3）心包叩擊音（pericardial knock）：見于縮窄性心包炎者，在S2后約0.1s

12、出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。4）腫瘤撲落音（tumor plop）：見于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.080.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。25（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早、中或晚期，臨床意義相對較小。1）收縮早期噴射音（early syatolic ejection sound）：又稱收縮期喀喇音（click），為商頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1之后約0.050.07s，在心底部聽診最清楚。2）收縮中、晚期喀喇音（mid and late systolic cli

13、ck）：為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。26（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材的置入心臟，可導(dǎo)致額外心音。1）人工瓣膜替換術(shù)后額外心音。2）安置人工起搏器后額外音。276、心臟雜音（1）雜音產(chǎn)生的機制：正常血流呈層流狀態(tài)（luminar flow），不發(fā)出聲音。1）血流加速：血流速度加快，就越容易產(chǎn)生旋渦，雜音也越響。2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：血流通過狹窄處會產(chǎn)生湍流而形成雜音，是形成雜音的常見原因。3）瓣膜關(guān)閉不全：心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔等）形成的關(guān)閉不全或心腔擴大導(dǎo)致的相對性關(guān)閉不全，血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜

14、音，也是產(chǎn)生雜音的常見原因。4）異常血流通道；5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)；6）大血管瘤樣擴張 28（2）雜音的特性與聽診要點：雜音的聽診有一定難度，應(yīng)全神貫注、仔細分瓣且分析有序。1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)。2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變。3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。4）強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。5）體位、呼吸和運動對雜音的影響：體位改變；呼吸影響；29（3）雜音的臨床意義 雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要價值，但雜音并非診斷心臟的必備條件。1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。相對性：見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等。器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強度在3/6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。30主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性；相對性。肺動脈瓣區(qū)：功能性；相對性；器質(zhì)性。三尖瓣區(qū)：相對性：多見于右心室擴大的病人如二尖瓣狹窄伴右衰竭、肺心病心衰，因右心室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。器質(zhì)性：極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣