新深靜脈穿刺置管術(shù)

1、深靜脈置管術(shù)概 述 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時可為各種治療提供直接便利的途徑。也是重癥病房、大手術(shù)、各種危重?fù)尵炔豢扇鄙俚氖侄巍＿m應(yīng)癥治療外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥監(jiān)測危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測Swan_Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心導(dǎo)管檢查，明確診斷急救放置起搏電極急救用藥禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作躁動不安病人深靜脈置管的幾種方法頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈解剖

2、特征頸內(nèi)靜脈：始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋。上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方。中段位于SCM前沿下面，頸總動脈后外側(cè)。下段位于SCM三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外側(cè) 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合形成無名靜脈頸內(nèi)靜脈選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)RIJV與鎖骨下靜脈及無名靜脈幾乎成為一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管穿 刺 法頸內(nèi)靜脈前路法 定位SCM前沿向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即：甲狀軟骨上沿/喉結(jié)水平）頸動脈三角處觸及頸動脈，旁開0.5-1.0cm 進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，針尖指向同側(cè)乳頭，SCM中段后側(cè)進(jìn)入IJV頸內(nèi)靜脈中路法 定位SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖

3、骨上緣2-3橫指頸總動脈前緣外側(cè) 進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭頸內(nèi)靜脈后路法 定位SCM外側(cè)緣中、下1/3交界處作為穿刺點，約距鎖骨上緣2-3橫指 進(jìn)針針干呈水平位，在SCM深部走行，針尖指向胸骨柄上窩操作方法物品準(zhǔn)備深靜脈穿刺包（或靜切包），無菌手套、消毒用品、注射器、局麻藥、肝素、生理鹽水深靜脈套管體位去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕穿刺側(cè)大腿外展外旋操作方法消毒鋪巾0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪洞巾局麻定位1%利多卡因3-4ml局麻試穿，探明位置、走向、深度操作方法穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血順暢，暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲

4、，用力適當(dāng)，無助力，不能用力外拔擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)前行，擴(kuò)管有度置導(dǎo)管固定縫合、粘貼注意事項進(jìn)針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm進(jìn)針角度和方向不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿有回血，推進(jìn)困難（頂于對側(cè)管壁）置管長度男 13-15cm，女 12-14cm，小兒5-8cm過深 心律失常，影響監(jiān)測結(jié)果注意事項掌握多種徑路避免反復(fù)穿刺損傷注意體位及體表標(biāo)志避免空氣進(jìn)入體位不合適，CVP過低，深吸氣重視每個環(huán)節(jié)手指堵住針尾并發(fā)癥誤穿動脈常見于頸動脈和鎖骨下動脈，4.5%-23%注意體位及體表標(biāo)志 處理立即拔針，指壓5-10分鐘若誤穿入胸膜腔，易形成血氣胸，另外肝化和凝血功能障礙的病人要很謹(jǐn)慎處理并發(fā)癥

5、氣胸操作不熟練病人煩躁不配合胸廓畸形，胸膜粘連 表現(xiàn)一般性氣胸局限，無癥狀，自行吸收呼吸困難，同側(cè)呼吸音低，胸透確診處理胸穿、閉式引流并發(fā)癥氣栓 少見但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管接頭脫開 占71-93% 表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難右心室流出道阻塞 氧飽和度下降 缺血 缺氧 診斷心尖部水輪樣雜音超聲有助診斷并發(fā)癥氣栓 少見但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管接頭脫開 占71-93% 處理左側(cè)頭低位從導(dǎo)管抽氣經(jīng)皮右心室穿刺抽氣急診體外循環(huán)并發(fā)癥其他心包填塞心律失常感染神經(jīng)損傷淋巴管損傷血栓形成肺梗死導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷心臟機(jī)械損傷 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點成功率低并發(fā)癥發(fā)生率高 氣胸置管后易

6、固定，病人耐受性好。適用于長期留管病人鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度3-4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣，下方為第一肋骨上方，后方為前斜角肌越過第一肋表面呈弓形后向內(nèi)下接無名靜脈最高點位鎖骨中點偏內(nèi)鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下徑路體位 去枕平臥，肩后墊小枕，頭向?qū)?cè)，上肢稍外展定位 鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下1cm消毒 按胸部手要求鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)穿刺定位后用0.5%利多卡因局麻 針尖指向胸骨柄上窩，緊貼鎖骨下前行針干與平面保持15-20度，進(jìn)針深度3-5cm保持負(fù)壓回吸 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖股靜脈是髂外靜脈的延續(xù) 腹股溝韌帶下方與股動脈伴行與股血管鞘位于股動脈內(nèi)側(cè) 股靜脈穿刺置管術(shù)定位腹股溝韌帶中點下方2.0cm 股骨頭中下1/3交界處