兒童孟氏骨折課件

1、兒童孟氏骨折兒童孟氏骨折的內(nèi)容一、孟氏骨折的概念二、肘部解剖結(jié)構(gòu)三、孟氏骨折的發(fā)病機(jī)制四、孟氏骨折的分型五、孟氏骨折的治療六、小結(jié)概念孟氏骨折（Monteggia fracture）-是指尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位的一種聯(lián)合損傷。后來隨著不斷地研究，概念范圍逐漸擴(kuò)大：橈骨頭各方向的脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺橈骨雙骨折都列入在內(nèi)。胥少汀, 葛寶豐. 徐印坎J. 實(shí)用骨科學(xué) 2011, 3: 440-4431814年Giovanni Battista Monteggia描述了尺骨中上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的病例。1844年Copper報(bào)告了橈骨小頭前、后脫位合并尺橈骨干骨折病例。19

2、09年P(guān)errin首次將此類骨折命名孟氏骨折。1958年Jose Luis Bado作了系統(tǒng)的、完整的病例總結(jié)，提出了孟氏損傷的概念：從此命名并分型（四型）。發(fā)展歷史解剖解剖骨折成因：作用力與反作用力沿肢體縱軸傳導(dǎo)使交匯點(diǎn)處發(fā)生骨折。相關(guān)因素：肢體位置支撐臂與支撐面夾角。作用力方向、大小軸向應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。病因：間接暴力多見 直接暴力少見病因機(jī)制Smith征很有診斷價(jià)值即在任何位置上橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫一直線）延長(zhǎng)線應(yīng)通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性，表示橈骨頭有脫位 。必要時(shí)加拍健側(cè)肘部X線片以作對(duì)比，并應(yīng)按孟氏骨折處理否則橈骨頭有可能再脫位。（標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片）Smith征臨床

3、分型（ Bado J L.1958 ）I型（伸直型）：橈骨小頭前脫位合并尺骨干骨折。II型（屈曲型）：橈骨小頭后脫位合并尺骨干骨折。III型（內(nèi)收型）：橈骨小頭向外或向前外側(cè)脫位，合并尺骨干骺端骨折。IV型（特殊型）：橈骨頭向前脫位合并橈骨中1/3骨折及同水平或稍近側(cè)的尺骨骨折。分型Dormans等(1990)提出了第V型即前臂旋前時(shí)橈骨頭脫位，旋后時(shí)自動(dòng)復(fù)位。同時(shí)Jupiter等于1991年將Bado II型分為四個(gè)亞型。II-A：累及鷹嘴近端、冠突的尺骨骨折；II-B：冠突遠(yuǎn)端的干骺端與骨干結(jié)合部位；II-C：近端尺骨干骨折；II-D：尺骨近端1/3-1/2骨折。Jupiter JB, L

4、eibovic SJ, Ribbans W, Wilk R. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395402.Letts分型A：尺骨前側(cè)彎曲B：尺骨前側(cè)青枝骨折C：尺骨前側(cè)屈曲型完全骨折D：尺骨后側(cè)屈曲型完全骨折E：外側(cè)移位Letts M, Locht R, Wiens J. Monteggia fracture-dislocations in childrenJ. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1985, 67(5): 724-727.診斷1.病史：

5、外傷史。 2.體征 ：前臂及肘部畸形、疼痛、活動(dòng)受限（注意皮膚感覺、手指運(yùn)動(dòng)，尤其注意有無神經(jīng)損傷） 3.X線：標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位型（前脫位）最常見，約占兒童孟氏骨折70%-85%。尺骨骨折向前成角，橈骨頭前脫位型損傷機(jī)制主要分三種：1、前臂后部的直接撞擊（Smith)2、極度旋前機(jī)制（Evans)3、肘過伸損傷機(jī)制（Tompkins) 三期過程 患肢外展撐地后肘過伸。 肘過伸時(shí)，二頭肌反射性收縮阻止肘過伸運(yùn)動(dòng)，使橈骨頭牽拉脫位。 橈骨頭脫位后，體重沿前臂傳導(dǎo)集中于尺骨引起尺骨超負(fù)荷，發(fā)生斜行骨折或青枝骨折。過伸損傷機(jī)制I型治療1.尺骨解剖復(fù)位：恢復(fù)長(zhǎng)度，去成角；2.屈肘同時(shí)向后直接按壓橈骨頭；3.石

6、膏固定在屈肘90，前臂中立位或輕度旋后；4.制動(dòng)時(shí)間3-4周，前周每周拍片觀察位置；復(fù)位方法糾正尺骨成角復(fù)位橈骨頭II型治療1.屈肘60縱向牽引，復(fù)位尺骨，向前按壓橈骨頭使之復(fù)位，一旦復(fù)位成功維持肘關(guān)節(jié)伸直位，前臂中立位固定。2.制動(dòng)3周后開始屈肘練習(xí)。III型損傷機(jī)制伸肘內(nèi)翻應(yīng)力先發(fā)生尺骨近端青枝骨折，然后橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。III型治療1.肘關(guān)節(jié)過伸穩(wěn)定尺骨鷹嘴，肘外翻應(yīng)力糾正尺骨成角，向內(nèi)按壓橈骨頭使其復(fù)位。2.制動(dòng)體位同I型，制動(dòng)時(shí)間4周3.注意事項(xiàng)：治療前后檢查橈神經(jīng)功能情況，并作記錄。IV型(前脫位+橈骨干骨折)1.兒童非常少見，占1%2.損傷機(jī)制與I型類似3.注意全面檢查，

7、不能只注意尺橈骨骨折而忽視了關(guān)節(jié)4.需要手術(shù)治 療，尺橈骨骨折內(nèi)固定后，其余治療同I型5.制動(dòng)時(shí)間3-4周新鮮孟氏骨折治療 保守治療：第一選擇 1.早期復(fù)位 2.石膏固定約3-4周 手術(shù)治療凡閉合復(fù)位和維持復(fù)位失敗者，應(yīng)切開復(fù)位 1.尺骨骨折切開復(fù)位+閉合橈骨頭復(fù)位 2.尺骨骨折切開復(fù)位+橈骨頭切開復(fù)位+環(huán)狀韌帶修補(bǔ)1.各種類型的孟氏骨折，早期都應(yīng)盡量爭(zhēng)取閉合復(fù)位2.如果尺骨為青枝骨折，有成角畸形，應(yīng)先矯正尺骨畸形，橈骨頭可自然復(fù)位3.如尺骨為錯(cuò)位骨折，可先整復(fù)橈骨頭，橈骨頭復(fù)位后，尺骨力線也可大部矯正4.雖然絕大多數(shù)兒童孟氏骨折可以閉合復(fù)位不需手術(shù)切開復(fù)位，但若環(huán)狀韌帶嵌入肱橈關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮手

8、術(shù)切開復(fù)位新鮮孟氏骨折治療陳舊性孟氏骨折癥狀1、尺骨成角、短縮2、橈骨過度生長(zhǎng)，頭干角異常3、上尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)不適應(yīng)4、肘外翻病史越長(zhǎng)，治療越困難，效果越差不能完全恢復(fù)對(duì)位對(duì)線，肘屈伸，特別是前臂旋轉(zhuǎn)受限。與先天性橈骨頭脫位鑒別1.多為雙側(cè)2.橈骨特別長(zhǎng)；橈骨頭小3.肱骨小頭小陳舊性孟氏骨折手術(shù)指征 12歲以內(nèi)，無繼發(fā)橈骨頭改變或過度生長(zhǎng)，一般病史在3年內(nèi)。1、進(jìn)行性肱橈關(guān)節(jié)半脫位或脫位2、進(jìn)行性肘外翻3、前臂旋轉(zhuǎn)受限4、肱橈或上尺橈關(guān)節(jié)因關(guān)系異常有疼痛對(duì)于無癥狀、功能尚好的陳舊病例，是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。手術(shù)治療重要的兩個(gè)步驟尺骨截骨延長(zhǎng)、糾正畸形是手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)狀韌帶重建必要的穩(wěn)定措

9、施Song KS，Ramnani K，Bae KC， et al Indirect reduction of the radial head in children with chronic Monteggia lesionsJ.J Orthop Trauma，2012，26:597601Bhaskar A Missed Monteggia fracture in children: is annular ligament reconstruction always requiredJ.Indian J Orthop，200943:389395手術(shù)方法尺骨截骨矯正畸形，以鋼板或髓內(nèi)針內(nèi)固定，橈

10、骨頭復(fù)位后行環(huán)狀韌帶重建。重建取材：肱三頭肌筋膜、前臂筋膜、大腿闊筋膜、肱二頭肌腱、掌長(zhǎng)肌腱等等。1、Hasler用肱三頭肌中央腱束2、Degreef等從伸肌腱膜上取材；3、Freedman等使用末端側(cè)方腱膜Hasler CC, Von Laer L, Hell AK. Open reduction, ulnar osteotomy and external fixation for chronic anterior dislocation of the radial head. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):88-94.Freedman L, Luk K,

11、 Leong JC. Radial head reduction after missed Monteggia fracture. J Bone Joint Surg. 1988;70(5):846-867.肱三頭肌腱膜修復(fù)環(huán)狀韌帶的優(yōu)點(diǎn)1.有血供，厚實(shí)強(qiáng)度高2.尺骨上有二個(gè)固定點(diǎn)， 固定牢固3.易控制重建韌帶的松緊 度1.兒童深筋膜較薄， 缺乏足夠強(qiáng)度2.主要應(yīng)用于成人前臂膜修復(fù)環(huán)狀韌帶如何選擇內(nèi)固定鋼針 缺點(diǎn)：固定不夠堅(jiān)強(qiáng)普通接骨板 缺點(diǎn)：截骨后鋼板與骨面貼合困難鎖定鋼板 1.操作簡(jiǎn)便，不需與骨面完全貼合 2.固定堅(jiān)強(qiáng) 3.保護(hù)血液供應(yīng) 4.早期功能鍛煉切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈

12、骨頭脫位。A 通過一個(gè)切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折手術(shù)治療B 游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面C 橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。治療方法C、進(jìn)入深部顯露橈神經(jīng)，保護(hù)橈神經(jīng)及其感覺支，結(jié)扎、切斷橈側(cè)返支動(dòng)脈。D、虛線表示準(zhǔn)備沿關(guān)節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過旋后肌的橈神經(jīng)得以保護(hù)。病例簡(jiǎn)介 XXX,男，10歲，摔傷致左前臂、

13、左肘關(guān)節(jié)疼痛并活動(dòng)受限3小時(shí)。 患者3小時(shí)前下樓時(shí)不慎摔倒，左手撐地，當(dāng)即出現(xiàn)左前臂疼痛腫脹，伴前臂、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無左手麻木，遂急診送至我院。 患者步行入科，前臂自然下垂，中段局部腫脹明顯，未見水泡，前臂中段可見一直徑約2cm大小傷口，皮下可觸及骨折端，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未見異常，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)由于懼怕疼痛不敢活動(dòng)，左手末梢血運(yùn)良好，感覺未見異常，手指活動(dòng)未見異常。病例簡(jiǎn)介1.如何診斷2.病例分型3.治療原則討論內(nèi)容1.尺骨骨折多為青枝骨折2.多為畸形愈合3.橈骨頭過度生長(zhǎng)4.可以發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)的變化，影響腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)5.不能做橈骨頭切除術(shù)，會(huì)影響下尺橈關(guān)節(jié)功能6.兒童的關(guān)節(jié)不容易僵硬7.對(duì)年