乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

1、乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理 第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)Fibroscan, FS)測(cè)定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜反映肝實(shí)質(zhì)硬度，通過(guò)測(cè)量肝臟硬度來(lái)判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。肝組織彈性與肝纖維化分級(jí)肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級(jí)相關(guān)性Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2022,14(11):22-25.第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。侵入性檢查肝組織活檢金標(biāo)準(zhǔn) 假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化 Metavir 評(píng)分第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。Child-Turcotte-Pugh (CTP) 評(píng)分級(jí)分*1分2分3分 肝性腦病 (0

2、-4級(jí))無(wú)1-2級(jí)3-4級(jí) (或慢性) 腹水無(wú)輕/中度重度 膽紅素 (mol/L)50 白蛋白 (g/L)3528-3528 PT (延長(zhǎng)s) 或 INR462.3PT=凝血酶原時(shí)間; INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率* CTP A級(jí)=5-6 分；CTP B級(jí)=7-9分；CTP C級(jí)=10-15分Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2022, 104: 1802.第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。食管胃底靜脈曲張出血大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張其中每年發(fā)生破裂出血率約12-15%，死亡率約15-20%建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)進(jìn)行胃

3、鏡檢查，早期預(yù)防1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)鏡下食道擴(kuò)張血管的櫻桃紅色斑點(diǎn)第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性食管靜脈曲張出血的治療Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委熚粗位颊咧校?/p>

4、血后1-2年內(nèi)的再出血率達(dá)60%，死亡率達(dá)33%EVL+藥物NSBB治療隨機(jī)試驗(yàn)顯示：EVL+NSBB組再出血率14-23% EVL組再出血率38-43%假設(shè)藥物治療使HVPG降至20%，那么再出血率僅10%左右因此，應(yīng)根據(jù)HVPG調(diào)整治療方案Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2022, 104: 1802.第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。簡(jiǎn)便有效， 但并發(fā)癥多，病人難以耐受雙囊三腔管壓迫:EGVB的救治方法第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)鏡治療:EGVB的救治方法第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。TIPS: TIPSEGVB的救治方法第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜

5、脈支架分流術(shù)TIPS即刻止血成功率90-99 中遠(yuǎn)期1年療效不滿意，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月。適應(yīng)癥有爭(zhēng)議適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳 CTP評(píng)分C級(jí)，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stent

6、sPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。腹 水1年和5年的生存率分別為85%和55%未行肝移植者初步檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度SAAG血清CA125檢測(cè)無(wú)助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測(cè)一線治療推薦級(jí)別-A：限制鈉的攝入 (2g/d) 利尿 (口服螺內(nèi)酯和

7、/或呋塞米)Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2022, 24: 1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2022 , 496；2087-2107第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。腹水肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者10年內(nèi)50%以上發(fā)生腹水發(fā)生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分別為85%和55%未行肝移植者長(zhǎng)期隨訪中位80.7個(gè)月研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存期僅12.4個(gè)月獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為CPT評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)、肌酐、Na+、抗病毒治療Lee JM, e

8、t al. J Gastroenterol Hepatol 2022, 24: 1494.第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。AASLD 推薦單純性腹水治療Runyon BA. Hepatology, 2022, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022. 第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腹水中PMN250/mm3 腹水培養(yǎng)為單種細(xì)菌第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。SBP 的治療 常用的抗生

9、素第三代頭孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h)氨芐青霉素氧哌嗪青霉素奎諾酮類(Ofloxacin 400g,bid) 療程:5天 vs 10天 感染的細(xì)菌大腸桿菌鏈球菌克雷白氏菌厭氧菌 1% 有推薦一旦發(fā)生SBP，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)可在6小時(shí)內(nèi)先靜滴人體白蛋白1.5g/kg，和在第三天再靜滴人體白蛋白1.0g/kg,可降低腎功能衰竭和死亡率。AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP的指征既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人復(fù)發(fā)腹水總蛋白含量低: 1.5 mg/dL；在停用利尿劑至少2周并予

10、以白蛋白擴(kuò)容治療后，血清肌酐無(wú)改善降低值500 mg/d，鏡下血尿2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/minAssociated with refractory ascites頑固性腹水Arroyo et al., Hepatology 1996; 23:164T第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療1.去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)放腹水、利尿；2.防止使用腎損藥物；3.輸白蛋白1g/Kg*d;4.血管活性藥：特利加壓素；5.TIPS、肝移植。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。肝性腦病AASLD

11、. Postgraduate course 2022.第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。分期 前驅(qū)期 期 以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎?昏迷前期 期 以意識(shí)錯(cuò)亂及行為失常為主 ，此期可出現(xiàn)撲擊樣震顛 肌張力增高，病理反射陽(yáng)性； 昏睡期 期以昏睡和嚴(yán)重神志錯(cuò)亂為主； 昏迷期 期由淺昏迷進(jìn)入深昏迷意識(shí)喪失 反射消失，可聞及肝臭第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。Treatment of Hepatic EncephalopathyIdentify and treat precipitating factorInfectionGI hemorrhagePrerenal azotemiaSedativesConstipation

12、乳果糖Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day)Protein restriction, short-term (if at all)TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。肝性腦病臨床處理流程圖AASLD. Postgraduate course 2022.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。肝

13、細(xì)胞性肝癌篩查手段：AFP、B超假設(shè)B超發(fā)現(xiàn)腫塊：2cm 給予另外1種檢查治療：根據(jù)肝癌的分期典型不典型不典型典型活檢 治療AASLD. Postgraduate course 2022.第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。針對(duì)病因的治療第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。HBV DNA水平與肝硬化開展呈強(qiáng)相關(guān)Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678隨訪年數(shù)基線HBV DNA水平累計(jì)肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。024681012048122028364452治療時(shí)間周 血清

14、HBV DNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBV DNAn=30n=19Perrillo et al 1999終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。膽紅素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治療時(shí)間周-10-50510白蛋白(% 變化)n=30n=19Perrillo et al 1999終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。里程碑式的前瞻性研究：4006試驗(yàn)證實(shí)賀普丁可延緩肝硬化進(jìn)展3年內(nèi)賀普丁組僅7.8%(34/436)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，撫慰劑組那么17.7%(38/215

15、)(P=0.001)出現(xiàn)疾病進(jìn)展*，賀普丁治療使出現(xiàn)疾病進(jìn)展*的風(fēng)險(xiǎn)概率降低了55 Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：Child-Pugh評(píng)分增加2分，BSP，腎功能不全， 胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細(xì)胞癌或與肝病相關(guān)的死亡第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31. 患者比例%

16、撫慰劑 (n = 215)拉米夫定 (n = 436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030臨床終點(diǎn)Child Pugh 增加肝細(xì)胞性肝癌長(zhǎng)期抗病毒治療肝硬化可延緩疾病進(jìn)程、減少HCC發(fā)生P=0.001P=0.02P=0.047第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。賀普丁治療失代償性肝硬化患者:降低并發(fā)癥發(fā)生率Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2022, 29:29.*p0.05*01102417394201020304050感染電解質(zhì)紊亂腹水低蛋白血癥治療后并發(fā)癥患者數(shù)拉米夫定組50例對(duì)照組48例第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)?？?結(jié)乙肝肝硬化并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存率可經(jīng)多種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法聯(lián)合評(píng)估肝纖維化程度及肝硬化對(duì)癥處理可改善乙肝肝硬化患者的病癥但抗病毒治療是防治乙肝肝