武漢市基本醫(yī)療保險辦法

1、 - 26 -武漢市基本醫(yī)療保險辦法（草案征求意見稿）第一章總則第一條【制定目的】 為規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，保障參保人依法享受基本醫(yī)療保險待遇，促進基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)中華人民共和國社會保險法等法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。第二條【適用范圍】 本辦法適用于本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險的參保繳費、待遇支付、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督檢查等活動。本辦法所稱基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。第三條【基本原則】 本市基本醫(yī)療保險制度堅持全面覆蓋、保障基本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、分類保障，以收定支、收支平衡，立足基本保險、兼顧不同層次的原則。第四條【市級統(tǒng)籌】 本市基

2、本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體。第五條【政府部門職責(zé)分工】 市、區(qū)人民政府（含武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)、武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)管委會，下同）應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經(jīng)費投入，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。醫(yī)療保障部門是基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、經(jīng)信、教育、民政、公安、審計、退役軍人事務(wù)、政數(shù)、司法、金融

3、、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險工作。第二章 參保與繳費第六條【參保對象】 國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、其他組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的職工、個體工商戶的雇主及雇工（以下統(tǒng)稱職工），應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，男性年滿16周歲、未滿60周歲，女性年滿16周歲、未滿55周歲。學(xué)生、兒童和其他未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民（以下統(tǒng)稱居民），可以參加城

4、鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。第七條【職工參保登記】 用人單位應(yīng)當(dāng)依法為職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記。企業(yè)應(yīng)當(dāng)在登記注冊時辦理職工基本醫(yī)療保險登記，除企業(yè)外的其他用人單位應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記。用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷、與職工建立或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)部門辦理職工基本醫(yī)療保險變更登記或者注銷登記手續(xù)。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理職工基本醫(yī)療保險登記。第八條【居民參保登記】 居民憑身份證或者戶口簿等證件在戶籍所在地或者居住地的基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。本

5、市各類科研院所及全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、分校和高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）的在校全日制學(xué)生（含研究生）、各類中小學(xué)（含職業(yè)高中、中專和技校）在校學(xué)生、在園幼兒，由上述單位統(tǒng)一組織參保和代收代繳居民基本醫(yī)療保險費。新生兒父母任意一方在本市參保繳費的，新生兒免繳出生當(dāng)年參保費用，次年以本人身份參保繳費；新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費。除國家、省、市基本醫(yī)療保險政策另有規(guī)定外，外籍人員（含在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童）不納入居民基本醫(yī)療保險參保范圍。第九條 【職工繳費】 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。（一）用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，并按

6、8繳納基本醫(yī)療保險費。（二）職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費基數(shù)。職工月平均工資或者當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60的，以上年度全市職工月平均工資的60作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300的，以上年度全市職工月平均工資的 300作為繳費基數(shù)。已按國家規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險退休手續(xù)的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r和基金運行情況提出調(diào)整意見，報市人

7、民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第十條【居民繳費】 居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳費和各級政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，參保人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和基金運行情況確定，報市政府按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。地方政府補助除各類困難人員個人繳費補助由各區(qū)承擔(dān)外，由市、區(qū)各承擔(dān)50%。在校學(xué)生按學(xué)年度當(dāng)期參保繳費，并逐步過渡為按自然年度繳費；新生兒在出生90日以內(nèi)參保繳費；其余參保居民在每年9月1日至12月31日集中參保繳費期間繳費一次。第十一條【保費征收】 基本醫(yī)療保險費實行全市統(tǒng)一征收，征收的基本醫(yī)療保險費應(yīng)及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收

8、基本醫(yī)療保險費，加強對用人單位繳納基本醫(yī)療保險費情況的檢查，及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供繳費情況，并定期告知用人單位和個人。職工基本醫(yī)療保險費由用人單位依法自行申報、按時足額繳納，不得拖欠，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人負擔(dān)部分由用人單位代扣代繳。居民基本醫(yī)療保險費由參保人員于集中參保繳費期內(nèi)繳納；未及時繳納的，可以按照規(guī)定補繳。第十二條【困難人員補助】 按規(guī)定應(yīng)當(dāng)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補助的困難人員，由各區(qū)人民政府組織統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優(yōu)撫對象、嚴(yán)重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女、計

9、劃生育特別扶助對象和喪失勞動能力的殘疾人，個人繳費由區(qū)人民政府全額補助。農(nóng)村脫貧人口按照本省統(tǒng)一部署落實個人繳費補助。低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳費由區(qū)人民政府定額補助。區(qū)人民政府原定的其他困難人員個人繳費補助，由各區(qū)人民政府繼續(xù)予以保障，法律、法規(guī)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件另有規(guī)定的，參照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具備多種身份的人員，按照可享受的最高待遇給予補貼，不得重復(fù)享受補貼。第十三條【免征個稅】 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。第三章待遇與支付第十四條【待遇清單制度】 本市實行醫(yī)療保險待遇清單制度，根據(jù)法律

10、規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。第十五條【職工醫(yī)保待遇期】 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費次月起，參保人員開始享受職工基本醫(yī)療保險待遇。職工累計繳費年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性不少于30年、女性不少于25年，且實際繳費年限不少于10年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。職工繳費年限不滿前款規(guī)定年限的，退休時按規(guī)定一次性補足應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50%為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費，具體辦法由市醫(yī)療保障部門按規(guī)定制定。第十六條【靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇期】 靈活就業(yè)人員參加（含中斷后再次參加）職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳費滿6個

11、月后，從第7個月起按照本辦法享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥疾病、慢性疾病醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險費的，按下列規(guī)定處理：(一)參加職工基本醫(yī)療保險期間連續(xù)欠繳基本醫(yī)療保險費在2個月以內(nèi)(含2個月)的，在補繳基本醫(yī)療保險費后，可連續(xù)享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，不計算中斷繳費年限；(二)參加職工基本醫(yī)療保險期間連續(xù)欠繳基本醫(yī)療保險費2個月以上的，視同中斷繳費，從第3個月起停止享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，并從中斷繳費之月起計算中斷繳費年限；(三)中斷繳費后再次參加職工基本醫(yī)療保險的，可將中斷繳費期間欠繳的基本醫(yī)療保險費補齊，并不計算中斷

12、繳費年限，中斷繳費期間的醫(yī)療費用由本人負擔(dān)；不補齊中斷繳費期間欠繳的基本醫(yī)療保險費的，按本條第(二)項規(guī)定計算中斷繳費年限。第十七條【居民醫(yī)保待遇期】 按規(guī)定參保繳費的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，普通居民待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日；新生兒待遇享受期自出生之日起至當(dāng)年12月31日；大學(xué)生待遇享受期為繳費當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。大學(xué)生（含本市統(tǒng)籌范圍之外）畢業(yè)當(dāng)年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，繳費次月起享受待遇。逾期參保繳費的居民基本醫(yī)療保險待遇不追溯。上年度在本市參保繳費的本市戶籍居民，從繳費次月起享受當(dāng)年余下月份的待遇；非本市戶籍居民和上年度未在本市參保繳費的本市戶

13、籍居民，自繳費次月起第7個月開始享受當(dāng)年余下月份的待遇。第十八條【門診統(tǒng)籌】 本市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度包括普通門診統(tǒng)籌制度和慢特疾病門診統(tǒng)籌制度。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費，先由個人承擔(dān)門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按一定比例承擔(dān)，合理設(shè)定統(tǒng)籌基金支付限額；支付限額以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。職工和居民享受的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇保持合理差距。門診慢特病管理范圍包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等治療周期長、對健康損害大、費

14、用負擔(dān)重且有效治療可在門診進行的病種，發(fā)生的門診治療費用按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付。門診慢特病不設(shè)起付線，報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按病種合理確定最高支付限額。不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例適當(dāng)拉開差距?；踞t(yī)療保險門診統(tǒng)籌具體實施辦法由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)后向社會公布執(zhí)行。第十九條【住院待遇】 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：（一）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人自付。（二）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按規(guī)定的比例支付。（三）職工醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于本市

15、上年度職工平均工資的10%，居民醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市上年度同級醫(yī)療機構(gòu)參保居民次均住院費用的10%上下浮動，并與職工醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)保持合理差距。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)的級別確定，同一年度內(nèi)2次以上住院的減半。（四）職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，原則上保持70%總體支付比例。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額以及統(tǒng)籌基金與個人的負擔(dān)比例，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后，向社會公布。第二十條【乙類費用支付】 因基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目

16、和基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類診療項目和乙類藥品發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。第二十一條【轉(zhuǎn)院支付】 參保人員在下列情形中發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法第二十條的規(guī)定辦理：（一）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費用由個人自付10后的余額；（二）職工因公外出，探親假期間外出，法定假期間外出，在市外發(fā)生門診緊急搶救的；（三）居民在異地非定點醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救后住院和報備核準(zhǔn)住院的醫(yī)療費用，個人先支付10%后的余額。第二十二條【異地就醫(yī)】 參保人員因病情需要在統(tǒng)籌地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)根異地結(jié)算有關(guān)要求辦理相關(guān)備案手

17、續(xù)。除職工基本醫(yī)療保險參保人員因公外出、長駐外地或退休后異地安置發(fā)生的醫(yī)療費用外，其他參保人員發(fā)生的異地醫(yī)療費用先由個人承擔(dān)10%，再按規(guī)定結(jié)算，第二十三條【大額醫(yī)保制度】 本市建立職工大額醫(yī)療保險制度和居民大病保險制度，幫助參保人員減輕大額醫(yī)療費用負擔(dān)。職工大額和居民大病醫(yī)療保險的具體辦法，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。第二十四條【不予支付】 下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。第

18、四章基金管理第二十五條【基金構(gòu)成】 基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金。職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險基金的利息、基本醫(yī)療保險費的滯納金和依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金構(gòu)成。居民基本醫(yī)療保險基金主要由個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助、基金利息和依法納入的其他收入構(gòu)成。第二十六條【統(tǒng)籌基金】 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。第二十七條【個帳劃入】 職工個人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入

19、：（一）職工個人賬戶金額，按本人繳費基數(shù)的2%劃入；（二）退休人員由統(tǒng)籌基金按2021年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入，按月平均計入個人賬戶。職工退休時不滿規(guī)定年限，一次躉繳的基本醫(yī)療保險費不計入個人賬戶。職工個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r和基金運行情況提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后并公布執(zhí)行。第二十八條【個帳管理】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工基本醫(yī)療保險參保人員設(shè)立個人賬戶，實行醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）管理：（一）個人賬戶本金和利息用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的就醫(yī)和購藥醫(yī)療費用，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；（二）職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金

20、按規(guī)定轉(zhuǎn)移；（三）職工和退休人員死亡的，將個人賬戶儲存資金劃入繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，將個人賬戶儲存資金一次性支付繼承人；沒有繼承人的，個人賬戶儲存資金依法納入統(tǒng)籌基金。第二十九條【基金管理】 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別建賬、分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。第三十條【基金計息】 職工基本醫(yī)療保險基金按下列方式計息：（一）當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，接3個月期整存整取銀行存款利率計息；（三）職工基本醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資

21、金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。居民基本醫(yī)療保險基金的計息執(zhí)行國家社會保險基金計息有關(guān)規(guī)定。第三十一條【基金審計】 本市建立基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度，編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)、決算報告。審計部門應(yīng)當(dāng)定期開展政策執(zhí)行、基金收支、基金管理和運行等方面的審計，保障基金安全。第三十二條【基金風(fēng)控制度】 本市建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警和防控制度。當(dāng)基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余率低于5%，且累計結(jié)余低于全市上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金3個月的支付水平時，市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)提出應(yīng)對措施，報市人民政府批準(zhǔn)后實施，并報上級醫(yī)療保障部門備案。當(dāng)基金支付不足時，市醫(yī)療

22、保障部門應(yīng)當(dāng)及時提出政策調(diào)整意見，經(jīng)法定程序批準(zhǔn)后實施。因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。第五章經(jīng)辦服務(wù)第三十三條【經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)】 市醫(yī)療保障部門負責(zé)制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）定點監(jiān)督管理辦法，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，開展協(xié)議管理、績效考核等。第三十四條【定點機構(gòu)申請】 本市實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理，符合國家、省、市相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可向統(tǒng)籌地

23、區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。經(jīng)核定的定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)。第三十五條【定點機構(gòu)管理】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定，不得擅自擴大服務(wù)范圍和通過偽造醫(yī)療憑證資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險基金。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理診療、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費

24、用結(jié)算等服務(wù)。基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條【醫(yī)保憑證管理】 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在定點零售藥店購藥，應(yīng)當(dāng)出示本人醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）。參保人員可自主決定門診用藥在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方到定點零售藥店購買。第三十七條 【結(jié)算服務(wù)】 本市為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，優(yōu)先實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用具備聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算條件的，優(yōu)先實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。第三十八條【結(jié)算方式】 參保人員醫(yī)療費用按照下列方式結(jié)算：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用通過基本醫(yī)療保險

25、信息系統(tǒng)結(jié)算；（二）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救、在門診治療重癥（慢性）疾病和普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；（三）轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）、由本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的和在非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）緊急搶救后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結(jié)束后，及時持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算；（四）學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費用由科研院所、學(xué)校集中到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。第三十九條【轉(zhuǎn)住院備案】 基本醫(yī)療保險參保人員有下列情形需辦理轉(zhuǎn)、住院，應(yīng)當(dāng)報醫(yī)療保障經(jīng)

26、辦機構(gòu)備案或者核準(zhǔn)：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）之間轉(zhuǎn)院，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的；（二）轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室），由本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的。第四十條【總額預(yù)算管理】醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，完善與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，科學(xué)制定年度總額預(yù)算方案；堅持“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算和定點服務(wù)協(xié)議。第六章 監(jiān)督檢查第四十一條【兩定機構(gòu)監(jiān)管】 全市各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療

27、服務(wù)的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，建立健全藥品集中招標(biāo)采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四十二條【監(jiān)管職責(zé)】 醫(yī)療保障部門對下列情況加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改建議，依法作出處理決定或向有關(guān)部門提出處理建議：（一）基本醫(yī)療保險基金的收支、管理；（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)的定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除；（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)療保險費用的審核和撥付；（四）有關(guān)單位和個人是否違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。基本醫(yī)療保險基金的檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。醫(yī)療保障部門可以

28、依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。第四十三條【社會監(jiān)督】 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)、工會、參加基本醫(yī)療保險的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第四十四條【檢查措施】 醫(yī)療保障部門或者其他有關(guān)行政部門在檢查過程中可以采取下列措施：（一）進入被監(jiān)督檢查單位的有關(guān)場所進行調(diào)查、檢查；（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（三）運用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)開展實時監(jiān)測；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；（五）對可能被轉(zhuǎn)移

29、、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。醫(yī)療保障部門可以根據(jù)工作需要會同衛(wèi)健、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政、稅務(wù)、公安等部門開展聯(lián)合檢查。第四十五條【配合檢查】 醫(yī)療保障部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障部門主要負責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。

30、參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依法進行處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。第四十六條【信用監(jiān)管】 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員、醫(yī)藥價格和集中招標(biāo)采購的醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價等級分級分類管理。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，結(jié)合信用評價情況，加大對基本醫(yī)療保險基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。第四十七條【舉報投訴】 單位和個人可向

31、醫(yī)療保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費；（二）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)；（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費；（四）其他違反本辦法規(guī)定的行為。醫(yī)療保障管理部門接到舉報投訴后，應(yīng)當(dāng)及時予以查處。接受舉報的部門，應(yīng)當(dāng)對舉報人的相關(guān)信息予以保密。鼓勵支持單位和個人對違反基本醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的行為進行舉報，經(jīng)查證屬實的，按相關(guān)規(guī)定給予獎勵。第七章法律責(zé)任第四十八條【違法責(zé)任】 本市各級人民政府、醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和其他負有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守

32、、徇私舞弊的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。第四十九條【參保繳費責(zé)任】 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元

33、以上10000元以下的罰款。第五十條【拖欠保費責(zé)任】 用人單位未如實申報繳費基數(shù)而少繳基本醫(yī)療保險費，或未按規(guī)定申報且未繳納社會保險費，或申報后未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，導(dǎo)致未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于查明欠繳事實之日起5個工作日內(nèi)發(fā)出基本醫(yī)療保險費限期補繳通知，責(zé)令用人單位在收到通知后5個工作日內(nèi)補繳，同時告知其逾期仍未繳納的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，并可依法申請人民法院強制征繳。拖欠基本醫(yī)療保險費對職工基本醫(yī)療保險參保人員造成的損失，由用人單位賠償。第五十一條【經(jīng)辦機構(gòu)違法責(zé)任】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；（三）未定期向社會公開基本醫(yī)療保險基金的收