江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)患者安全部分解讀課件

1、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）患者安全部分解讀南通大學附屬醫(yī)院仇永貴一、患者安全目標部分概述二、我省細則與原衛(wèi)生部細則的變化三、患者安全部分的理解與執(zhí)行四、做好患者安全部分的基礎管理一、患者安全目標部分概述源自WHO與中國醫(yī)院協(xié)會的專項活動體現(xiàn)了PDCA循環(huán)理念實行了患者安全的精細化信息化管理其他章節(jié)也體現(xiàn)患者安全這一主線屬于周期性評審和不定期評審的內容評審程序周期性評審方法 醫(yī)院的書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價不定期重點評價的內容與辦法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計評價住院病案首頁信息相關內容日常統(tǒng)計學評價相關內容三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版

2、）相關內容三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）住院死亡類指標重返類指標醫(yī)院感染類指標手術并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)療機構合理用藥指標醫(yī)院運行管理類指標患者安全類指標住院患者壓瘡發(fā)生率 新生兒產傷發(fā)生率 陰道分娩產婦產傷發(fā)生率輸血輸液反應發(fā)生率 手術過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 麻醉 ：按每季、每年，統(tǒng)計每類麻醉總例

3、數(shù)、麻醉復蘇（Steward 蘇醒評分）管理、麻醉非預期的相關事件等監(jiān)測指標，了解麻醉診療質量的總體情況。住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標手術并發(fā)癥與患者安全指標 1 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度 2醫(yī)院內跌倒墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度 3擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率 4產傷發(fā)生率5因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率 6輸血/輸液反應發(fā)生率 7手術過程中異物遺留發(fā)生率 8醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 9醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 現(xiàn)場評價方法體現(xiàn)追蹤檢查法理念 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤采取查閱資料、訪談醫(yī)院

4、員工和患者、現(xiàn)場查看、抽考醫(yī)院員工等形式二、省細則與原衛(wèi)生部細則變化6、在“有效降低醫(yī)療質量安全事件漏報率”中增加“漏報率10%，不得漏報重大、特大醫(yī)療質量安全事件”。 7、將“嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定”修改為 “嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定，及時報告醫(yī)療質量安全事件及可疑的醫(yī)療質量安全事件”。 8、將“定期分析安全信息”后增加 “定期分析安全信息，每季度不少于一次。”。 9、在“應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范?！焙笤黾印懊磕晏峁┧膫€以上的改進的制度、新制度或成功案例?！薄Ｈ?、患者安全部分的理解與執(zhí)行分10節(jié)、25

5、條、26款，含4個核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮理性看待能取得的C、B、A數(shù)量明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者安全目標（一）、提高醫(yī)務人員識別患者身份的準確性（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作（三）、做好手術安全工作（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染（五）、做好用藥安全工作（六）、履行臨床危急值報告制度（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）、正確處理醫(yī)療質量安全事件（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全工作（一）、提高醫(yī)務人員識別患者身份的準確性1、實行就診患者唯一標識的管理2、執(zhí)行診療活動中的查對制度3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者1

6、、實行就診患者唯一標識的管理C 級：對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施B級：對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。A級：對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室)使用條碼管理。3、加強特殊患者及交接流程的識別管理C級： 1、患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2、對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3、對無法進行患

7、者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B級： 科室有轉科交接登記。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。4、應用腕帶標識識別患者C級：對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術室使用“腕帶”識別患者身份。B級：對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識

8、別患者身份。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作 1、規(guī)范執(zhí)行緊急搶救時的口頭醫(yī)囑制度C級： 有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應在搶救結束后及時補記。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級： 醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作2、做好危急值報告與接受銜接工作C級： 1、有臨床危急值報

9、告制度及流程。包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。2、接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4、相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。A級：危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。理解與執(zhí)行與患者安全目標（六）危急值管理結合起來。按照護士條例制定口頭醫(yī)囑制度與流程并執(zhí)行。要有工作記錄

10、、檢查考核改進記錄。（三）、做好手術安全工作1、落實擇期手術患者的術前準備工作2、建立手術部位標識制度3、執(zhí)行手術安全核查與手術風險評估制度1、落實擇期手術患者的術前準備工作C級：有手術患者術前準備的相關管理制度。擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：術前準備制度落實，執(zhí)行率100。2、建立手術部位標識制度C級： 1、有手術部位識別標示相關制度與流程。2、對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3、對標記方法、

11、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4、患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級： 涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率1 00。理解與執(zhí)行手術風險評估、手術患者安全核查是2009年2月中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)文和2010年衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)手術安全核查制度的通知提出要求的，屬于一項新工作，需要院部督導。醫(yī)院要有手術部位標識、手術患者安全核查、手術風險評估制度。（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染完善手衛(wèi)生設施C級：根據醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷

12、。B級：職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95。（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染規(guī)范手衛(wèi)生的操作C級： 1對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。 2有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達1 00 。B級：1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 2醫(yī)務人員洗手正確率9 0。A級：不斷提高洗手正確率，洗手正確率9 5。理解與執(zhí)行與第四章醫(yī)院感染管理一節(jié)中相關內容類似，可合起來一起做。加大手衛(wèi)生設施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及

13、皂液消耗量。反復檢查，改變醫(yī)務人員手衛(wèi)生習慣，努力達到依從性100%。（五）、做好用藥安全工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度2、甄別易混淆的藥品3、做好醫(yī)囑的核對和用藥安全監(jiān)測工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度C級：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。相關員工知曉管理要求，并遵循。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒

14、化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定，符合率100%。2、甄別易混淆的藥品C級：對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”。相關員工知曉管理要求、具備識別技能。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100。3、做好醫(yī)囑的核對和用藥安全監(jiān)測工作C級：所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，

15、應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。正確執(zhí)行核對程序90。B級：建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：正確執(zhí)行核對程序達到100。（六）、履行臨床危急值報告制度制定和完善制度C級：有臨床危急值報告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與

16、內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”項目表。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級：根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。A級：職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”報告制度的有效性進行評估。（六）、履行臨床危急值報告制度 執(zhí)行制度屬核心條款C級：醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B級：信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通

17、過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A級：網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。理解與執(zhí)行與患者安全目標（二）的接口管理相銜接。進行危急值的科室要全面，如病理科。報告和接受科室記錄要互相銜接。信息科要提供危急值警示提醒功能。（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生風險評估制度C級： 1、有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2、對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3、主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間

18、及地面防滑。4、對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。5、相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。B級：有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據收集和分析。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率9 0。A級：高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率1 00。（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生防范措施C級： 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。B級：患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95。A級：根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施

19、，保障患者安全。理解與執(zhí)行患者次生意外傷害事件是指患者自身疾病外因病情（變化或進展）、治療（如麻醉、用藥）、醫(yī)院環(huán)境等原因給患者造成自身疾病以外的其他意外傷害事件，如跌倒、墜床、燙傷等。要做好評估、報告、再評估、數(shù)據收集與分析等工作。（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、 制定和執(zhí)行壓瘡風險評估與防范制度C級：有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。高危患者入院時壓瘡的風險評估率90。B級：職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。A級：持續(xù)改進有成效。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100。（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生2、杜絕非預期壓瘡事件C

20、級： 有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。護理人員掌握操作規(guī)范。B級： 職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級： 落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。（九）、正確處理醫(yī)療質量安全事件1、 加強醫(yī)療質量安全事件基礎管理2、 建立鼓勵報告醫(yī)療質量安全事件3、 應用安全信息改進工作1、 加強醫(yī)療質量安全事件基礎管理屬核心條款C級：有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全(不良)事件。每百張床位年報告1 0件。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100。B級：有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。有指定部門向相關機構

21、上報醫(yī)療安全(不良)事件。對醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告15件。A級：建立院內網絡醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。每百張床位年報告2 0件。持續(xù)改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率，漏報率10%，不得漏報重大、特大醫(yī)療質量安全事件。2、 建立鼓勵報告醫(yī)療質量安全事件C級： (1)、建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。(2)、對不良事件呈報實行非懲罰制度。(3)、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定，及時報告醫(yī)療質量安全事件及可疑的醫(yī)療質量安全事件。B級：激勵措施有效執(zhí)行。使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)報告。A級：醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)建立網絡對接。3、 應用安全信息改進工作C級：定期分析安全信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質量安全告誡談話制度。（依據：參照醫(yī)療質量安全告誡談話制度暫行辦法）對重大不安全事件進行根本原因分析。B級：利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對重大、特大醫(yī)療質量安全事件責任人、科室負責人要進行告誡談話。（依據：參照醫(yī)療質量安全告誡談話制度暫行辦法）對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。A級：應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范，每年提