醫(yī)學(xué)專題輸尿管軟鏡手術(shù)前是否需放置雙J管

1、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科廈門市泌尿中心段 波輸尿管軟鏡術(shù)前是否常規(guī)留置雙J管12021/7/19 星期一近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新以及術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，輸尿管軟鏡術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。我國輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用近年來得到了飛速的發(fā)展，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了一些嚴(yán)重并發(fā)癥，而且也存在著一些爭(zhēng)論性的問題。22021/7/19 星期一目前關(guān)于輸尿管軟鏡術(shù)前是否常規(guī)留置內(nèi)支架擴(kuò)張輸尿管，國內(nèi)外仍沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)院及術(shù)者有各自不同的操作程序。32021/7/19 星期一預(yù)置雙J管優(yōu)點(diǎn)42021/7/19 星期一 提高術(shù)后排石率 引流腎積水，保護(hù)腎功能 避免術(shù)中行輸尿管主動(dòng)擴(kuò)張

2、提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率預(yù)置雙J管減輕感染，降低術(shù)后SIRS發(fā)生率52021/7/19 星期一顯示輸尿管管腔偏細(xì)或輸尿管明顯迂曲患者。術(shù)中易出現(xiàn)逆行置入導(dǎo)引鞘困難，導(dǎo)致軟鏡無法置入。 提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率術(shù)前預(yù)置雙J管可有效避免上述情況的發(fā)生。術(shù)前IVP或CTU術(shù)中62021/7/19 星期一 由于輸尿管狹窄、縮窄環(huán)、痙攣、扭曲或黏膜游離度大等原因，直接放置導(dǎo)入鞘或進(jìn)鏡可能導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脫套等，預(yù)置雙J管可以擴(kuò)張輸尿管，降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率。72021/7/19 星期一國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，預(yù)置雙J管2周后，一次帶鞘進(jìn)鏡成功率達(dá)99.4%。國外學(xué)者報(bào)道，若在

3、術(shù)前使用雙J管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘的置入成功率可達(dá)到100 %。段康，劉齊貴，王躍力，等.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694.Torricelli FC，De S，Hinck B，et al. Urology,2014,83(2);278-281.Miernik A，Schoenthaler M，Wilhelrn K，et al.world .J Uro1,2014,32(3);697一702.82021/7/19 星期一 避免術(shù)中行輸尿管主動(dòng)擴(kuò)張 通過預(yù)置雙J管，使輸尿管充分被動(dòng)擴(kuò)張，其對(duì)于擴(kuò)張鞘及鏡體的摩擦阻礙作用減弱，使腎盂及腎臟內(nèi)的鏡頭操作更加靈敏及精確，縮

4、短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性。夏陽, 鐘曉, 王平賢. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2015, 24(3): 322-324.92021/7/19 星期一 引流腎積水，保護(hù)腎功能 預(yù)置雙J管，可充分引流腎積水，避免腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腎功能損害，降低尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率。 Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, et al. BJU Int 2011;108:1894902.102021/7/19 星期一 減輕感染，降低術(shù)后SIRS發(fā)生率 預(yù)置雙J管后，輸尿管充分被動(dòng)擴(kuò)張，術(shù)中還可嘗試采用內(nèi)徑更粗(如F14-16)的導(dǎo)入鞘，有利于術(shù)中取石及改善沖洗液循環(huán)，降低細(xì)菌入

5、血的發(fā)生幾率。Mueller J ，RiechertMhe N ，Schrader AJ ，et al Urologe A ，2014，53（11） ：16561660 Shields JM ，Bird VG ，Graves R ，et al J Urol ，2009，182（6） ：27682774高小峰，張威，彭泳涵，等. 泌尿外科雜志(電子版).2014，6（4）：5-9。112021/7/19 星期一 提高術(shù)后排石率 預(yù)置雙J管后，輸尿管充分?jǐn)U張，術(shù)后有利于術(shù)中、術(shù)后碎石的排出。Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al.J Endourol 2007,

6、21(11):1277-80. 122021/7/19 星期一 預(yù)置雙J管時(shí)間132021/7/19 星期一我國2014版泌尿外科疾病診斷治療指南中提出，逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前留置雙J管2-4周，可促進(jìn)輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，從而提高放置輸尿管通道鞘的成功率。那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南: 2014版M. 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 193.142021/7/19 星期一留置時(shí)間過短擴(kuò)張效果不充分，并且輸尿管粘膜炎癥水腫期未完全消退影響術(shù)中操作，時(shí)間過長則會(huì)增加置管并發(fā)癥。Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll S

7、urg Engl ，2011，93（1）：3133Shigemura K, Yasufuku T, Yamanaka K, et al. Urol Res，2012,40;373-376152021/7/19 星期一預(yù)置雙J管缺點(diǎn)162021/7/19 星期一增加了一次有創(chuàng)操作的機(jī)會(huì)，也增加了治療費(fèi)用A存在一定的置管并發(fā)癥（感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液返流、支架管移位等）B大部分患者首次進(jìn)鏡均可成功，并未從預(yù)置雙J管中受益，反而增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)。CLamb AD, Vowler SL, Johnston R, et al. BJU Int 2011;108:1894902. 段康，劉齊貴，王躍力

8、，等. 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694 .方建明，王可兵，卞宏輝，等中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（1）：42-45.172021/7/19 星期一2015年EUA指南中并不提倡對(duì)每位行輸尿管軟鏡的患者術(shù)前常規(guī)留置內(nèi)支架。Geavlete P ，Multescu R ，Geavlete B Nat Rev Urol ，2014 ，11（7）：373382182021/7/19 星期一國內(nèi)大部分專家比較強(qiáng)調(diào)行輸尿管硬鏡檢查及輸尿管通道鞘的應(yīng)用，并不支持術(shù)前常規(guī)留置內(nèi)支架擴(kuò)張輸尿管。程躍, 施小東, 胡嘉盛, 等. 中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(2): 2

9、12-214. 孫穎浩, 高旭, 高小峰, 等. 臨床泌尿外科雜志, 2004, 19(3): 139-141.高小峰, 李凌. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2011, 16(5): 387-390.楊春,高小峰, 周鐵, 等. 中華泌尿外科雜志, 2012 (2012 年 01): 16-18.陳文忠, 鐘文, 曾國華, 等. 臨床泌尿外科雜志, 2013, 3: 007.陳文忠, 鐘文, 曾國華, 等. 中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版), 2012, 6(4): 29-31。192021/7/19 星期一在實(shí)際工作中，如果在置入輸尿管通道鞘時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，可留置內(nèi)支架被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，以提高手術(shù)成

10、功率。研究顯示，輸尿管狹窄致輸尿管鏡失敗的患者在留置內(nèi)之間2周后均能成功進(jìn)鏡。Torrocelli FC， De S，Hinck B，et al. Urology，2014，83（2）:278-281.Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：3133202021/7/19 星期一EAU尿石癥指南也指出，雖然輸尿管軟鏡術(shù)前不需要常規(guī)行內(nèi)支架置入術(shù)，但是術(shù)前留置內(nèi)支架使軟鏡的操作更加方便，可以提高術(shù)后的無石率，降低手術(shù)并發(fā)癥。 Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Pre

11、stenting improves ureteroscopic stone-free rates.J Endourol 2007,21(11):1277-80.212021/7/19 星期一特殊類型結(jié)石222021/7/19 星期一 特殊類型腎結(jié)石 對(duì)于特殊類型腎結(jié)石的軟鏡手術(shù)，如馬蹄腎、孤立腎、多囊腎、海綿腎、腎盞憩室結(jié)石以及其他復(fù)雜病例，國內(nèi)大部分專家常規(guī)術(shù)前預(yù)置支架管，有利于降低手術(shù)難度，增加碎石成功率。廖文彪，楊嗣星，吳天鵬，等.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015, 35（5）:652-655. 葛建章，傅發(fā)軍，楊健，等.醫(yī)藥前沿，2013,12:42-43。 楊春，高小峰，周鐵，等.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.黃向江，方烈奎，房杰群，等. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7（1）：44-46.232021/7/19 星期一 小兒腎結(jié)石 由于兒童輸尿管普遍較細(xì)，為了避免輸尿管通道鞘插入引起輸尿管穿孔損傷，以及提高手術(shù)成功率，宜在軟鏡碎石術(shù)術(shù)前留置內(nèi)支架被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管。曾國華, 朱瑋, 鐘文. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 12: 002. Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et al. Urolithiasis, 2014, 42(