糖尿病合并尿路感染

1、關(guān)于糖尿病合并尿路感染第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【教學(xué)目的】 1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷條件及其護(hù)理措施。2、熟悉尿路感染的治療要點(diǎn)。3、了解糖尿病與尿路感染的關(guān)系以及尿路感染的常見(jiàn)病因、發(fā)病機(jī)制及其并發(fā)癥。2/45第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)】1、尿路感染的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷條件（重點(diǎn)）。2、尿路感染的治療方案、護(hù)理措施（重點(diǎn)）。3、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（難點(diǎn)）。3/45第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【概 述】尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起尿路感染性炎癥的疾病。病原微生物：包括細(xì)菌（球菌、桿菌）、病

2、毒、結(jié)核、真菌、衣原體等。臨床上以細(xì)菌所致者為最常見(jiàn)。通常所稱的尿路感染，指的就是尿路為細(xì)菌所感染，這是本節(jié)所討論的內(nèi)容。4/45第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【糖尿病和尿路感染的關(guān)系】有研究證實(shí)（1）糖尿病可導(dǎo)致急性腎盂腎炎等并發(fā)癥；（2）44歲以下的人群尿路感染的發(fā)病率升高23倍；（3）44歲以上人群尿路感染的發(fā)病率則升高35倍；（4）糖尿病患者以合并上尿路感染并發(fā)癥較為多見(jiàn)。更有資料顯示（1）HbA1c大于7%合并尿感者達(dá)66%；（2）血糖控制不達(dá)標(biāo)、尿糖升高者合并尿感達(dá)49%。致病菌（1）仍以G桿菌為主，占83.3%，大腸埃希氏菌為優(yōu)勢(shì)菌株，占60.7%；（2）耐藥率較

3、高。5/45第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者尿路感染發(fā)病率高的主要原因： 除一般尿路感染的所見(jiàn)因素外，還存在著與糖尿病相關(guān)的因素（1）周圍神經(jīng)病變影響膀胱功能； （2）長(zhǎng)期血糖、尿糖升高使白細(xì)胞吞噬功能下降；（3）糖尿?yàn)榧?xì)菌的生長(zhǎng)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)與生存環(huán)境；（4）泌尿道細(xì)胞因子分泌量降低；（5）大腸桿菌對(duì)尿道上皮細(xì)胞粘附力增加。6/45第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二者的關(guān)系糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而極易發(fā)生尿路感染，而尿路感染又常誘使糖尿病病情加重。二者形成惡性循環(huán)。下面主要談?wù)撃蚵犯腥尽?7/45第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

4、月【尿路感染分類】腎盂腎炎感染部位下尿路感染上尿路感染8/45第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿路功能或結(jié)構(gòu)異常與否 復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染（1）伴有尿路引流不暢：結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常；（2）伴有慢性腎實(shí)質(zhì)性疾?。憾嗄夷I、DN等 。不伴有上述情況者。9/45第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【病因 】10/45最常見(jiàn)致病菌革蘭氏陰性桿菌，約占90%：大腸埃希菌最常見(jiàn)，約占全部尿路感染85%；其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌屬等。革蘭陽(yáng)性球菌約占5%-15%，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。 8版有變化第十張，PPT共四十七頁(yè)，

5、創(chuàng)作于2022年6月不同條件下致病菌不同大腸埃希菌最常見(jiàn)于：無(wú)癥狀細(xì)菌尿；非復(fù)雜性尿路感染；首次發(fā)生的尿路感染。糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌多見(jiàn)于：院內(nèi)感染；復(fù)雜性尿路感染；復(fù)發(fā)性尿路感染；尿路器械檢查后發(fā)生的感染。伴有尿路結(jié)石者變形桿菌、克雷伯桿菌； 尿路器械檢查后感染者銅綠假單胞菌； 性生活活躍期婦女者凝固酶陰性葡萄球菌； 血源性尿路感染者金黃色葡萄球菌。近年來(lái)，革蘭陽(yáng)性球菌及真菌性尿路感染增多，耐藥現(xiàn)象呈增加趨勢(shì)。11/458版增加第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【感染途徑】1、上行性感染（95%）2、血行性感染（90%15/45第十五張，PPT共四十七頁(yè)

6、，創(chuàng)作于2022年6月4、機(jī)體免疫力低下：免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性病、艾滋病 5、妊娠：孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱，暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全，妊娠后期子宮增大 6、性別與性生活：性別女性：尿道寬而短，開口位于陰唇下方；避孕藥可破壞陰道正常微生物環(huán)境。男性：細(xì)菌性前列腺炎、包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)。性生活將尿道內(nèi)或尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱。7、遺傳因素：遺傳尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體的數(shù)量增多。4cm16/45第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力17/45第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌致病

7、力細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力。引起尿路感染的最常見(jiàn)致病菌大腸埃希菌，并不是其所有菌株都能引起癥狀性尿路感染，能引起者僅為其中的少數(shù)菌株如O、K、H血清型菌株，它們具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非復(fù)雜性急性腎盂腎炎。 細(xì)菌致病力的強(qiáng)度細(xì)菌附著于特殊的上皮細(xì)胞受體分泌IL-6、IL-8 誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡、脫落。細(xì)菌產(chǎn)生溶血素、鐵載體抵抗機(jī)體的殺菌作用。18/45第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病率占尿感60%；局部表現(xiàn)尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出現(xiàn)排尿困難。全身表現(xiàn)無(wú)全身感染癥狀。尿液表現(xiàn)?；鞚幔⒂挟愇?，約30%可出現(xiàn)血尿，可見(jiàn)肉眼血尿（5個(gè)/HP。

8、亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性（球菌感染可出現(xiàn)陰性）。尿細(xì)菌學(xué)檢查（尿涂片細(xì)菌檢查或尿細(xì)菌培養(yǎng)）陽(yáng)性，多為大腸埃希菌，約占75%?！九R床表現(xiàn)】急性膀胱炎19/45分為急性單純性膀胱炎和反復(fù)發(fā)作性膀胱炎。8版變化急性、慢性？第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)與感染程度關(guān)系密切，通常起病較急驟。泌尿系表現(xiàn)（1）下泌尿系癥狀：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表現(xiàn)可有可無(wú)，要視是否伴有下尿路感染而定。 （2）上泌尿系表現(xiàn)：腰痛明顯，輸尿管點(diǎn)壓痛，肋脊點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛。全身癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多超過(guò)38，多為弛張熱。尿常規(guī)白細(xì)胞5個(gè)/HP，紅細(xì)胞可有可無(wú)，尿蛋白少許。尿

9、細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，多為大腸埃希菌，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌等，革蘭陽(yáng)性球菌約占5%如糞鏈球菌等。亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性（球菌感染可出現(xiàn)陰性）。急性腎盂腎炎20/45第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特點(diǎn) 有真性細(xì)菌尿； 無(wú)尿路感染的癥狀，屬于隱匿性尿路感染； 可由癥狀性尿路感染演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史； 好發(fā)人群老年人和孕婦：發(fā)病率，60歲以上女性和男性可達(dá)40%-50%、孕婦約占5% ； 致病菌多為大腸埃希菌，尿常規(guī)可無(wú)明顯異常，但尿細(xì) 菌學(xué)檢查有真性細(xì)菌尿。危害性 細(xì)菌尿?qū)夏耆说膲勖鼰o(wú)影響！ 孕婦如不治療，有約20%的人會(huì)引起急性腎盂腎炎，因此產(chǎn) 前檢查要包括尿細(xì)菌學(xué)檢查

10、。無(wú)癥狀細(xì)菌尿21/458版變化8版刪除第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染8版增加定義：留置導(dǎo)尿管或先前48h內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的尿路感染。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南：導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染在全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)。重要發(fā)病機(jī)制：導(dǎo)管上生物被膜的形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件。治療：無(wú)有效方法，包括全身應(yīng)用抗生素、膀胱沖洗、局部消毒均不能清除其細(xì)菌。最有效的預(yù)防方式：避免不必要的導(dǎo)尿管留置，需要留置者盡早拔除。第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【常見(jiàn)壓痛點(diǎn)】季肋點(diǎn)：第10肋前端，相當(dāng)于腎盂位置。上輸尿管點(diǎn)：臍水平線腹直肌外緣。中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水

11、平腹直肌外緣， 相當(dāng)于輸尿管第2狹窄處。肋脊點(diǎn)：背部第12肋與豎脊肌的交角頂點(diǎn)。肋腰點(diǎn)：第12肋與腰大肌外緣的交角頂點(diǎn)。22/45第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿路感染如能及時(shí)治療，其并發(fā)癥很少發(fā)生。但伴有糖尿病和/或存在復(fù)雜因素的急性腎盂腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)?shù)那闆r下，則可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的下列并發(fā)癥。 并發(fā)癥腎乳頭壞死常發(fā)生于有糖尿病或尿路梗阻的急性腎盂腎炎。 主要表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等。伴隨表現(xiàn)可伴發(fā)G桿菌敗血癥和/或急性腎衰竭；當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出、阻塞輸尿管時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。影像學(xué)特點(diǎn)靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性 “環(huán)形征”。治療原則應(yīng)積極

12、治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗感染治療等。 23/45第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎周圍膿腫 多為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易發(fā)因素存在。致病菌常為革蘭陰性桿菌，特別是大腸埃希菌。臨床表現(xiàn)除原有癥狀加劇外，常常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，而且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重。影像學(xué)檢查B超、X線腹部平片、CT等有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染和/或局部切開引流，必要時(shí)加強(qiáng)支持療法。24/45第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、尿常規(guī)白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿： 尿蛋白（-）或（）。 尿沉渣鏡檢： WBC5個(gè)/HP白細(xì)胞尿（膿尿），對(duì)尿感診斷意義較大。 RBC3個(gè)/H

13、P，呈均一性RBC，部分患者出現(xiàn)鏡下血尿，極少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。 白細(xì)胞管型見(jiàn)于部分腎盂腎炎患者。2、尿白細(xì)胞排泄率 男性7104/h；女性14104/h. 7版、8版：正常30104/h為陽(yáng)性?！緦?shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查】尿液檢查25/45第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、細(xì)菌學(xué)檢查確診依據(jù)1）清潔中段尿檢查尿沉渣涂片鏡檢細(xì)菌：革蘭染色者用油鏡，不染色者用高倍鏡找細(xì)菌，取10個(gè)視野，取平均值。每視野1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿，提示尿感。尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿菌計(jì)數(shù)105ml為有意義菌尿，確診尿感； 尿菌計(jì)數(shù)104105ml 可疑菌尿，需復(fù)查； 尿含菌量1h）；檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤。假陰性近1周

14、內(nèi)使用過(guò)抗生素；尿液在膀胱停留時(shí)間短（70%，特異性90%。一般無(wú)假陽(yáng)性，但球菌等感染可出現(xiàn)假陰性。可作為尿感的篩選試驗(yàn)。5、其他檢查1-MG2-MGNAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）尿比重尿滲透壓28/45第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī)急性腎盂腎炎時(shí)：WBC、N。血沉急性腎盂腎炎時(shí)，升高。腎功能慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)異常。血液檢查29/45第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)畸形、結(jié)石等尿路復(fù)雜情況。1）泌尿系B超檢查2）IVP 目的在于找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。 影像學(xué)30/45第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

15、2年6月【診 斷】真性細(xì)菌尿（1）清潔中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)105/ml，能排除假陽(yáng)性者；或清潔中段尿沉渣涂片鏡檢，找到細(xì)菌1個(gè)/HP（計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值）。（2）膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或尿涂片鏡檢有細(xì)菌。尿路感染（1）凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。（2）無(wú)癥狀細(xì)菌尿的診斷：要求2次細(xì)菌學(xué)檢查均為同一菌種的真性細(xì)菌尿。（3）女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/ml，并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。（4）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：導(dǎo)尿管留置者出現(xiàn)尿路感染臨床表現(xiàn)，尿菌落計(jì)數(shù)103/ml，可擬診為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。尿路感染的診斷 31/458版增加第

16、三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)臨床表現(xiàn)定位（1）上尿路感染全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀；伴有局部表現(xiàn)：明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛等。（2）下尿路感染僅以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般無(wú)發(fā)熱、腰痛等癥狀。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位出現(xiàn)下列情況者提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿細(xì)菌學(xué)檢查仍陽(yáng)性。 尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。 尿NAG升高、尿1-MG或2-MG升高。 尿滲透壓降低。 尿路感染的定位診斷 排除非感染性炎癥32/45第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【鑒別診斷】慢性腎盂腎炎有反復(fù)尿路感染病史，伴有（1

17、）腎外形凹凸不平，雙腎大小不等。（2）IVP：腎盂腎盞變形、縮窄。（3）持續(xù)性腎小管功能減退。腎 結(jié) 核明顯的膀胱刺激征；尿菌檢查：普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；影像學(xué)表現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損；部分伴有腎外結(jié)核；治療情況：一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。尿道綜合征有膀胱刺激征；好發(fā)人群：常見(jiàn)于女性；尿菌檢查：陰性。感染性尿道綜合征尿WBC(+)，衣原體等(+)。非感染性尿道綜合征尿WBC(-)，衣原體等(-)。33/45第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【治療要點(diǎn) 】抗感染治療對(duì)癥治療對(duì)因治療中醫(yī)辨證治療 34/45第三十五張，PPT共四十七頁(yè)

18、，創(chuàng)作于2022年6月致病菌株 研究表明，糖尿病患者與普通患者略有不同（1）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿仍以革蘭氏陰性桿菌為主,占83.3%。（2）大腸埃希氏菌仍為優(yōu)勢(shì)菌株,占60.7%；其次為變形桿菌9.5%，枸櫞酸桿菌8.3%；球菌占11.9%，其中表皮葡萄球菌占4.8%，金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。耐藥性 與普通患者基本一致，只是更容易出現(xiàn)耐藥 大腸埃希菌對(duì)氨芐青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高。抗感染治療 35/45第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用藥原則 選用致病菌敏感的抗生素。 膀胱炎選用尿中濃度高的藥物； 腎盂腎炎選用血中、尿中濃度都高的藥物， 最

19、好用殺菌藥物。 選用腎毒性小，副作用少的抗生素。當(dāng)單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合用藥。對(duì)于不同類型的尿路感染給予不同的治療時(shí)間（療法）。抗感染治療 36/45第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單劑量療法：使用常規(guī)劑量的加倍，一次頓服。 適應(yīng)證急性膀胱炎，目前該療法很少應(yīng)用。 短程療法：常規(guī)劑量，連服3天。適應(yīng)證急性膀胱炎，目前更推薦此療法。與單劑量療法相比的優(yōu)點(diǎn)在于：此法更有效。菌株的耐藥性無(wú)增高。減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率。 注意：上述2種療法均不適宜于糖尿病、孕婦、老年、機(jī)體免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者，這些患者均應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。常用療法及其適應(yīng)

20、證 37/45第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)療法：療程2周。適應(yīng)證急性腎盂腎炎。根據(jù)病情的程度選擇口服用藥或靜脈給藥，單一給藥或聯(lián)合用藥。（1）病情較輕者：可口服藥物治療，療程2周。（2）病情較重者：全身感染中毒癥狀較明顯者，應(yīng)靜脈給藥，待熱退72h后，改口服，完成2周。（3）病情嚴(yán)重者：嚴(yán)重感染、全身中毒癥狀明顯者，需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。必要時(shí)聯(lián)合用藥?？捎跓嵬撕?2h改為口服抗生素，完成2周療程。注意：用藥72h無(wú)效者，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素！ 常用療法及其適應(yīng)證7版之前48h38/45第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)程低劑量抑菌療法：每晚

21、臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，每7-10天更換一次，連用半年。 適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)生的尿路感染（半年內(nèi)發(fā)作2次）者。常用療法及其適應(yīng)證7版才出現(xiàn)7版之前：1年3次39/45第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)癥狀細(xì)菌尿是否治療目前有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為出現(xiàn)下述情況者應(yīng)給予治療 妊娠期無(wú)癥狀菌尿； 學(xué)齡前兒童； 曾出現(xiàn)有癥狀感染者； 腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者。療法的選擇 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程（一般7天）用藥；如治療后復(fù)發(fā)，可給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。無(wú)癥狀細(xì)菌尿的處理40/45第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期尿路感染 藥物的選擇：宜選用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。 療程的確定：急性膀胱炎治療時(shí)間3-7天；急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈用藥2周；反復(fù)發(fā)生尿路感染者，可給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。男性尿路感染 有效抗生素治療2周，伴慢性細(xì)菌性前列腺炎者，