護(hù)理不良事件分析及處理課件

1、護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理不良事件分析及處理全椒縣人民醫(yī)院定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中，未預(yù)料或不希望發(fā)生的事件，即由于護(hù)理措施不當(dāng)，直接或間接導(dǎo)致患者受到傷害甚至死亡的事件。通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。壓瘡意外傷害自殺跌倒/墜床給藥差錯(cuò)管道滑脫常見(jiàn)不良事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告原則級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。級(jí)和級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)上報(bào)范圍1、可疑上報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。2、瀕臨事件上報(bào)：有

2、些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類(lèi)事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者的傷害，也需要上報(bào)。凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)發(fā)生的不良事件均應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。 上報(bào)程序 一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取相應(yīng)措施，將損害減少到最低程度，24-48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)表，上報(bào)告護(hù)理部。上報(bào)程序嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。當(dāng)事人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表。護(hù)理部在搶救或緊急處理措施結(jié)束后，立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。預(yù)防措施1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則2加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)65結(jié)果分析不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。獎(jiǎng)勵(lì)與處罰對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室和個(gè)人，在質(zhì)量控制考核時(shí)給予加分，對(duì)提出合理性建議者給予