9章汽車?yán)碣r工作概述(三版)

1、汽車保險(xiǎn)與理賠（第三版）第九章 汽車?yán)碣r工作概述學(xué)習(xí)目的與要求： 通過本章學(xué)習(xí)，了解理賠工作的程序；簡單應(yīng)用理賠主要工作內(nèi)容；了解理賠工作監(jiān)督的方式。 重點(diǎn)：理賠主要工作內(nèi)容 難點(diǎn)：理賠工作監(jiān)督的方式第一節(jié) 理賠的特點(diǎn)、意義和作用一、理賠的特點(diǎn)（一）被保險(xiǎn)人的公眾性（二）損失率高且損失幅度較小（三）標(biāo)的流動性大（四）受制于修理廠的程度較大（五）道德風(fēng)險(xiǎn)普遍 第一節(jié) 理賠的特點(diǎn)、意義和作用二、理賠工作的意義機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠工作質(zhì)量好壞，直接影響到保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，關(guān)系到被保險(xiǎn)人的切身利益，對機(jī)動車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展甚至其他產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的拓展都起著舉足輕重的影響作用，同時(shí)也決定了保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)濟(jì)效益。

2、第一節(jié) 理賠的特點(diǎn)、意義和作用三、理賠工作的作用理賠工作是加強(qiáng)車險(xiǎn)防災(zāi)減損的重要內(nèi)容和依據(jù)。機(jī)動車輛理賠工作的主要作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（二）加強(qiáng)防災(zāi)、減少損失（三）吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、掌握事故規(guī)律 第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則一、理賠工作的程序（一）報(bào)案出險(xiǎn)后，客戶向保險(xiǎn)公司理賠部門報(bào)案；內(nèi)勤接報(bào)案后，要求客戶將出險(xiǎn)情況立即填寫業(yè)務(wù)出險(xiǎn)登記表；內(nèi)勤根據(jù)客戶提供的保險(xiǎn)憑證或保險(xiǎn)單號立即查閱保單副本并抄單以及復(fù)印保單、保單副本和附表。確認(rèn)保險(xiǎn)標(biāo)的在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)或出險(xiǎn)前特約交費(fèi)，要求客戶填寫出險(xiǎn)立案查詢表，予以立案（如電話、傳真等報(bào)案，由檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)

3、要求客戶填寫），并按報(bào)案順序編寫立案號；發(fā)放索賠單證；通知檢驗(yàn)人員，報(bào)告損失情況及出險(xiǎn)地點(diǎn)。第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則（二）查勘定損檢驗(yàn)人員在接保險(xiǎn)公司內(nèi)勤通知后一個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場查勘和檢驗(yàn)工作（受損標(biāo)的在外地的檢驗(yàn)，可委托當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司在3個(gè)工作日內(nèi)完成）；要求客戶提供有關(guān)單證；指導(dǎo)客戶填列有關(guān)索賠單證。 第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則（三）簽收審核索賠單證營業(yè)部、各保險(xiǎn)支公司內(nèi)勤人員審核客戶交來的賠案索賠單證，對手續(xù)不完備的向客戶說明需補(bǔ)交的單證后退回客戶，對單證齊全的賠案應(yīng)在“出險(xiǎn)報(bào)告（索賠）書”（一式二聯(lián)）上簽收后，將黃色聯(lián)交還被保險(xiǎn)人；將索賠單證及備存的資料整理后，交產(chǎn)險(xiǎn)部核

4、賠科。第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則（四）理算復(fù)核核賠科經(jīng)辦人接到內(nèi)勤交來的資料后審核，單證手續(xù)齊全的在交接本上簽收；所有賠案必須在3個(gè)工作日內(nèi)理算完畢，交核賠科負(fù)責(zé)人復(fù)核。（五）審批產(chǎn)險(xiǎn)部權(quán)限內(nèi)的賠案交主管理賠的經(jīng)理審批；超產(chǎn)險(xiǎn)部權(quán)限的逐級上報(bào)。（六）賠付結(jié)案核賠科經(jīng)辦人將已完成審批手續(xù)的賠案編號，將賠款收據(jù)和計(jì)算書交財(cái)務(wù)劃款；財(cái)務(wù)對賠付確認(rèn)后，除賠款收據(jù)和計(jì)算書紅色聯(lián)外，其余取回。第二節(jié) 理賠工作的模式和基本原則二、理賠工作的基本原則（一）樹立為保戶服務(wù)的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持實(shí)事求是原則（二）重合同，守信用，依法辦事（三）堅(jiān)決貫徹“八字”理賠原則主動；迅速；準(zhǔn)確；合理。第三節(jié) 理賠工作人員應(yīng)具

5、備的條件一、廉潔奉公、秉公辦事、認(rèn)真負(fù)責(zé)熱愛機(jī)動車輛理賠工作，且有從事機(jī)動車輛技術(shù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有一定的工作能力；熱愛保險(xiǎn)事業(yè)，關(guān)心和維護(hù)保險(xiǎn)公司聲譽(yù)，為人正派，實(shí)事求是，堅(jiān)持真理；自覺服從領(lǐng)導(dǎo)，遵紀(jì)守法，團(tuán)結(jié)同志，要有任勞任怨的奉獻(xiàn)精神，嚴(yán)格按照理賠人員工作守則行事。二、精熟條款，實(shí)事求是處理賠案三、熟悉掌握有關(guān)專業(yè)知識 第四節(jié) 理賠主要工作內(nèi)容及程序一、出險(xiǎn)受理包括受理報(bào)案，查抄底單，登記立案等。保險(xiǎn)公司接到被保險(xiǎn)人的報(bào)案后，要立即查抄底單，登記立案。二、現(xiàn)場查勘包括現(xiàn)場調(diào)查和施救保護(hù)。保險(xiǎn)公司理賠人員在登記立案后，要立即赴現(xiàn)場進(jìn)行查勘，并進(jìn)行必要的繼續(xù)施救工作，以減少損失。 第四節(jié) 理

6、賠主要工作內(nèi)容及程序三、損失確認(rèn)在現(xiàn)場查勘中，保險(xiǎn)公司理賠人員要取得被保險(xiǎn)人、公安交通管理部門和消防部門的配合，確認(rèn)保險(xiǎn)事故所造成的損失，包括對事故機(jī)動車輛及第三者財(cái)產(chǎn)的損失進(jìn)行核定，逐項(xiàng)核實(shí)損失項(xiàng)目，即定損。在招標(biāo)定修，確定維修廠家時(shí)，應(yīng)掌握以下原則：定損價(jià)格是否合理。修理廠條件是否能保證事故車輛的修復(fù)質(zhì)量。 第四節(jié) 理賠主要工作內(nèi)容及程序四、索賠處理要求被保險(xiǎn)人盡快收集必要的索賠單證，10日內(nèi)向保險(xiǎn)公司申請索賠。在索賠時(shí)，根據(jù)事故的性質(zhì)要求被保險(xiǎn)人提交以下有關(guān)的單證：（1）保險(xiǎn)單復(fù)印件，盜搶案件提供保險(xiǎn)單正本；（2）出險(xiǎn)通知書；（3）損失清單；（4）保險(xiǎn)公司估價(jià)單；（5）行駛證復(fù)印件，盜搶

7、案件需提供行駛證及副卡原件；第四節(jié) 理賠主要工作內(nèi)容及程序（6）駕駛證復(fù)印件；（7）修車發(fā)票；（8）必要的、合理的施救費(fèi)發(fā)票；（9）事故證明，由保險(xiǎn)公司確認(rèn)的事故，也可由事故單位自行證明；（10）事故責(zé)任認(rèn)定書；（11）事故調(diào)解書；（12）第三者身份證復(fù)印件；（13）傷者診斷證明；（14）殘疾鑒定報(bào)告；（15）出院小結(jié)；第四節(jié) 理賠主要工作內(nèi)容及程序（16）醫(yī)院病歷；（17）一次性賠償憑證；（18）醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等票據(jù)；（19）被撫養(yǎng)人的戶籍證明（限傷殘致喪失勞動能力者）；（20）死亡證明書；（21）消防部門的火災(zāi)事故證明；（22）車鑰匙；（23）購車發(fā)票及車輛附加費(fèi)憑證；（24）登報(bào)

8、尋車啟示；（25）停車場證明；第四節(jié) 理賠主要工作內(nèi)容及程序（26）停車場收據(jù)正本；（27）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書；（28）盜搶車輛報(bào)告表；（29）公安報(bào)案受理表；（30）公安刑偵部門60天未破案證明，失竊車輛牌證注銷登記表；（31）單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。五、賠案制作包括責(zé)任審核，費(fèi)用核定，賠損計(jì)算，綜合報(bào)告，賠案審批等，并在10天內(nèi)通知被保險(xiǎn)人攜帶身份證到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。 第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督一、監(jiān)督的目的理賠工作監(jiān)督的目的是全面提高和確保保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司內(nèi)部的經(jīng)營管理，提高公司和行業(yè)的總體水平。一方面理賠工作是保險(xiǎn)人實(shí)際履約的過程，是被保險(xiǎn)人感受和體驗(yàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品使用價(jià)值的過程，無疑理賠工作

9、的質(zhì)量將形成被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)人的認(rèn)識，對保險(xiǎn)人的信譽(yù)將產(chǎn)生直接和重要的影響。另一方面理賠工作也是保險(xiǎn)人控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格地按照保險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠是防止濫賠和騙賠、確保公平的一個(gè)重要的前提條件。 第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督二、監(jiān)督的原則（一）合法原則（二）公平原則（三）強(qiáng)化管理原則（四）改善經(jīng)營原則第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督三、監(jiān)督的方式（一）外部監(jiān)督監(jiān)督的外部模式即通過保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會或者行業(yè)公會（協(xié)會）的監(jiān)督，也包括委托外部的審計(jì)機(jī)構(gòu)對自身的業(yè)務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，有的保險(xiǎn)公司還委請社會人士對公司的經(jīng)營情況進(jìn)行監(jiān)督。（二）內(nèi)部監(jiān)督監(jiān)督的內(nèi)部模式則是通過在保險(xiǎn)公司內(nèi)部建立監(jiān)控和管理體系，

10、通過業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和審計(jì)，定期和不定期的檢查和監(jiān)督，建立保險(xiǎn)公司內(nèi)部的監(jiān)督和管理機(jī)制。 第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督四、賠案的周期（一）賠案周期及其法律規(guī)定賠案周期，即保險(xiǎn)事故案件處理的周期，原則上是指從保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付賠款的期間。1）外部處理期間，是指一個(gè)作為保險(xiǎn)事故的交通事故的處理周期，或者說是有關(guān)部門對于一起交通事故的處理期間。2）內(nèi)部處理期間，是指保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人提供的索賠資料之后，進(jìn)行理算和處理的周期，這個(gè)周期主要取決于保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理水平。第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督（二）影響賠案周期的因素影響賠案處理周期的因素主要有外部因素和內(nèi)部因素。1）外部因素通常是指非保險(xiǎn)公司的

11、因素，主要是交通事故處理部門的處理周期。2）內(nèi)部因素則是指保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人提供的索賠資料之后進(jìn)行內(nèi)部理賠、核賠和劃付賠款的過程。 第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督（三）賠案周期控制的意義首先，通過對案件處理周期的控制，可以確保其經(jīng)營活動的合法性，避免合同糾紛和訴訟。其次，由于保險(xiǎn)合同的射悻特點(diǎn)，被保險(xiǎn)人是通過少數(shù)的案件處理認(rèn)識和了解保險(xiǎn)公司的，所以，對這些案件的處理將直接影響到保險(xiǎn)公司的信譽(yù)。第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督五、未決賠案的管理（一）未決賠案管理的意義未決賠案是指已經(jīng)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的由于各種原因尚未賠付結(jié)案的案件。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對未決賠案的管理，通過管理可及時(shí)了解動態(tài)，掌握經(jīng)營的情況，提高保險(xiǎn)公司經(jīng)營決策的準(zhǔn)確性。同時(shí)，通過對未決賠案的管理可以提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，體現(xiàn)公司的管理能力和競爭優(yōu)勢。第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督（二）未決賠案的管理程序1）加強(qiáng)對立案的管理。2）加強(qiáng)對撤案的管理。3）加強(qiáng)對結(jié)案的管理。（三）未決賠案的原因分析對于未決賠案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的目的是要了解存在未決賠案的數(shù)量和原因。未決賠案的原因通?？梢苑譃閮深悾活愂钦Ｔ蛟斐傻奈礇Q賠案，另一類是非正常原因造成的未決賠案。 第五節(jié) 理賠工作的監(jiān)督六、內(nèi)控制度保險(xiǎn)公司可以通過內(nèi)部控制制度實(shí)現(xiàn)對理賠工作的監(jiān)督，確保理賠工作的質(zhì)量。（一）定期檢查制度（二）專項(xiàng)檢查制度（三）案件