2022年關(guān)于索賠申請(qǐng)書模板集錦八篇

1、第 頁2022關(guān)于索賠申請(qǐng)書模板集錦八篇關(guān)于索賠申請(qǐng)書模板集錦八篇在這個(gè)高速開展的時(shí)代，申請(qǐng)書與我們不再陌生，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫進(jìn)申請(qǐng)書里。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才適宜呢？下面是我為大家整理的索賠申請(qǐng)書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。索賠申請(qǐng)書 篇1申請(qǐng)人：XXXX住所地：被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份住所地：請(qǐng)求事項(xiàng)：1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。事實(shí)與理由：20 xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:P

2、DZA20 xxXXXXXXX047245和PDAA20 xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)司機(jī)D11起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款K1特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款K2、不計(jì)免賠覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20 xx年X月XX日零時(shí)起至20 xx年X月XX日二十四時(shí)止。20 xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書簡(jiǎn)易程序，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承當(dāng)此次事故的全部責(zé)

3、任。事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承當(dāng)任何的賠償就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面。申請(qǐng)人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測(cè)。20 xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX效勞中心的故障檢測(cè)分析報(bào)

4、告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承當(dāng)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆

5、的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的.前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購(gòu)置了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，

6、完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承當(dāng)?shù)姆秶?。根?jù)?中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款?中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車4S維修效勞中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)?中國(guó)XXXXX保險(xiǎn)股份機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款?中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)

7、。申請(qǐng)人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的?XX市預(yù)拌混凝土購(gòu)銷合同?，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格說明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承當(dāng)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。?交通事故損害賠償司法解釋?第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成以下財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人請(qǐng)

8、求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營(yíng)性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承當(dāng)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。申請(qǐng)人：XXXX20 xx年XX月XX日索賠申請(qǐng)書 篇2申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人： ：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)

9、關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元拾肆萬零捌佰壹拾壹元整具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元35元*2/人*80天；2、住院期間工資：57810元2710/30*80；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元45*80天；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元2710元*2月；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元2710元*12月；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元2710元*9月；7、鑒定費(fèi)：300元；8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償131號(hào)令：65040元271元*12月*2；事實(shí)及理由：20 xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸

10、石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；1、2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20 xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷曲人工認(rèn)字30440號(hào)20 xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘曲人鑒委字20 xx第號(hào)。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：X二0一x年月索賠申請(qǐng)書 篇3被保險(xiǎn)人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單號(hào)碼：ADD03xxxx127保險(xiǎn)期限：自20 xx年7月2

11、0日起至20 xx年7月19日止出險(xiǎn)時(shí)間：20 xx年6月XX日10時(shí)出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村出險(xiǎn)原因、經(jīng)過：20 xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英女61歲，因支氣管炎有肺心病史到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反響，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。20 xx年6月XX日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司

12、法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料?關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明?，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反響，并最終因搶救無效而死亡。依據(jù)醫(yī)療

13、責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。第三方索賠金額：30000元損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元索賠方是否已提出訴訟：是 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否 是否有訴訟意向：是 否報(bào)案人姓名：宋xxx報(bào)案方式： 到保險(xiǎn)公司報(bào)案時(shí)間：20 xx年6月XX日XX時(shí)聯(lián)系 ：08xxx6地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)被保險(xiǎn)人簽章：填寫本通知書時(shí)間：20 xx年7月 日保險(xiǎn)公司意見：受理人：受理時(shí)間：20 xx年6月 日索賠申請(qǐng)書 篇4XX交警隊(duì)：申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系 ：住址或單位請(qǐng)求事項(xiàng)一、請(qǐng)求XXX

14、賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。事實(shí)與理由申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。此致XX交警隊(duì)申請(qǐng)人：年 月 日索賠申請(qǐng)書 篇5申請(qǐng)人：某某性別：年齡：歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào) ：123456789被申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能局部喪失。為玖

15、級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。申請(qǐng)人:XXX日期：20 xx年X月XX日索賠申請(qǐng)書 篇6賽維LDK太陽能高科技南昌職員工工傷事故結(jié)案書LDK工傷結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷亡職員工根本信息：工號(hào)姓名性別入職時(shí)間工傷經(jīng)辦人：崗位名稱身份證號(hào)一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情

16、況：XX年X月X日，XX在車間工作時(shí)，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)?工傷保險(xiǎn)條例?第十四條第一款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對(duì)照?勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)?GBT16180-20 xx綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙傷殘XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用XX

17、X元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶XXXXXXX中。索賠申請(qǐng)書 篇7致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。陜西中安監(jiān)理公司。我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。1：我方從20 xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作

18、12小時(shí)：早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。1：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。2：機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的根底墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土根底施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。3：木工班：17*25.5/8=

19、54.2工日。4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。陜西中原建司十四工程部20 xx.6.23索賠申請(qǐng)書 篇8申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。法定代表人王xx，該社主任。被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。法定代表人李xx，該局局長(zhǎng)。申請(qǐng)事項(xiàng)1、依法撤銷被申請(qǐng)人作出的?稅收處理決定書?和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。事實(shí)與理由被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)

20、稽查局于xxx年6月22日作出了xxx寶國(guó)稅處字第012號(hào)?稅收處理決定書?以下簡(jiǎn)稱“決定書。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。1、處理決定書程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)?稅務(wù)行政處分事項(xiàng)告知書?的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字1998302號(hào)文規(guī)定，按1的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為1