剖宮產(chǎn)及肌瘤手術(shù)流程

1、放置宮內(nèi)節(jié)育器 【 適應(yīng)證 】 凡已婚婦女，自愿放置而無禁忌證。 【 禁忌證 】 1嚴(yán)重的全身性疾病急性階段； 2月經(jīng)周期紊亂或經(jīng)量過多者； 3生殖器官炎癥； 4子宮頸內(nèi)口過松，重度撕裂，嚴(yán)重子宮脫垂； 5子宮畸形或子宮及附件有腫塊，酌情處理，雙子宮各放一枚； 6宮腔深度 10 cm； 7產(chǎn)后未滿三個月（剖宮產(chǎn)后未滿半年），流產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)正常者。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1詳細(xì)詢問病史及避孕史； 2婦科檢查：必要時陰道液查病原體； 3放置時間：月經(jīng)干凈后37日內(nèi)，人工流產(chǎn)同時放置，產(chǎn)后未恢復(fù)月經(jīng)應(yīng)排除妊娠。 【 術(shù)中、術(shù)后注意 】 1避免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸以防感染，放入宮腔一定要放到宮底；

2、22周內(nèi)禁止性生活與盆??； 3定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、半年各復(fù)查1次，如發(fā)現(xiàn)尾絲過長，予以修剪，復(fù)查未見環(huán)尾者可以作X線盆腔透視或B超。取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性）1有不規(guī)則陰道出血、炎癥等經(jīng)治療無效，絕經(jīng)半年后可取環(huán)； 2取出前應(yīng)確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)； 3取環(huán)困難可在B超或?qū)m腔鏡下操作； 4帶器妊娠應(yīng)先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)； 5節(jié)育環(huán)異位妊娠，待異位妊娠治療后，擇期放置宮內(nèi)節(jié)育器。人工流產(chǎn)術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1妊娠14周以內(nèi)，要求中止妊娠而無禁忌證者，孕10周以內(nèi)可在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)，孕 10周可宮腔插管入院，次晨行鉗刮術(shù)； 2因其他疾病不宜妊娠。 【 禁忌證 】 1各種疾病的急性階段；

3、 2生殖器急性炎癥； 3全身情況不能勝任手術(shù)者，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)； 4術(shù)前體溫在37.5以上者暫緩手術(shù)。 【 操作步驟 】 患者排空小便后，取膀胱截石位。 1判斷子宮大小和方向： （1）常規(guī)消毒鋪巾后再次復(fù)查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮頸； （2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符。 2選擇適當(dāng)?shù)奈芗柏?fù)壓： （1）宮腔深度12cm以下選用67號吸管； （2）宮腔深度12cm以上選用78吸管； （3）負(fù)壓上升保持400500mmHg（特別情況胎兒大，負(fù)壓可以600mmHg），術(shù)前試驗(yàn)是否呈負(fù)壓。 3正確判斷吸宮已凈： （

4、1）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動受限； （2）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅(jiān)實(shí)感，流出泡沫樣血液； （3）探針測定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小13cm。 4術(shù)后詳細(xì)檢查吸出物： （1）有無絨毛； （2）孕周大小與組織是否相符； （3）孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整； （4）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進(jìn)一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡，應(yīng)想到葡萄胎，并應(yīng)送病檢。 5防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎： （1）術(shù)前一定要查清子宮位置、大??； （2）術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑； （3）子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位

5、； （4）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動，每次吸引時間在40秒左右，最長不宜超過1min。 6避免宮頸撕裂： （1）宮頸固定好； （2）輕柔地從小到大擴(kuò)張宮頸； （3）擴(kuò)張器插進(jìn)時無需過內(nèi)口太深； （4）執(zhí)筆式握宮頸擴(kuò)張器，以一側(cè)會陰的前壁支點(diǎn)； （5）擴(kuò)張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/21號； （6）宮口太緊、擴(kuò)宮困難者可1%地卡因0.51ml涂12 min或?qū)蚬芊胖?8h后取出，最多不超過24h。 7術(shù)后臥床觀察12小時，如無異常方可離去。若異常情況如：出血、腹痛應(yīng)住院治療。鉗 刮 術(shù) 【 適應(yīng)證 】 孕1114周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。 【

6、 術(shù)前準(zhǔn)備 】 測血常規(guī)、出、凝血時間及血型。 【 操作步驟 】 1宮腔插入18號導(dǎo)尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管時如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸； 2人工破膜及時合理使用催產(chǎn)素，妊娠11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射510（防止羊水栓塞）； 3鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出； 4清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。 5詳細(xì)填寫手術(shù)記錄。利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù) 【 適應(yīng)證及禁忌證 】 同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。

7、 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1經(jīng)腹羊膜腔穿刺前孕婦排空膀胱； 2穿刺點(diǎn)定位于“囊坦感”處或以B超定位，以7號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進(jìn)入羊膜腔時有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾； 3羊膜腔穿刺次數(shù)不得超過3次。 【 術(shù)后注意 】 1注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射； 2產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動性陰道出血，應(yīng)盡快檢查并清宮。輸卵管結(jié)扎術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1已婚婦女,為實(shí)行計劃生育，經(jīng)夫婦雙方同意，要求作結(jié)扎術(shù)而無禁忌證者； 2因某種疾病如心臟病、腎臟病、嚴(yán)重遺傳疾病等不宜再妊娠者。 【 禁忌證 】 1有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時產(chǎn)后感染、盆腔炎等； 2全身情況虛弱，不能經(jīng)受手術(shù)者

8、，發(fā)生產(chǎn)后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性階段。 324h內(nèi)體溫兩次在37.5以上者，暫緩作； 4神經(jīng)官能癥較嚴(yán)重者暫緩作。 【 手術(shù)時間選擇 】 1以月經(jīng)后38天為宜，應(yīng)盡量避免在月經(jīng)前或月經(jīng)期進(jìn)行； 2分娩24h后，中期引流24h后、人流后； 3自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)一次正常月經(jīng)后； 4哺乳期閉經(jīng)排除早孕后。 5取節(jié)育器后。 妊娠或帶器者要求結(jié)扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進(jìn)行結(jié)扎輸卵管。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1做好思想工作，使受術(shù)者消除顧慮； 2詳細(xì)詢問病史，作體格檢查，包括婦科檢查，化驗(yàn)血常規(guī)及出凝血時間，必要時作胸透和其它檢查； 3作普魯卡因試驗(yàn)，以防局麻時發(fā)生過敏反應(yīng)； 4臨術(shù)前排

9、空膀胱，注意有無殘余尿； 5必要時術(shù)前1/21h給予鎮(zhèn)靜劑； 6腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗凈，臍周用乙醚及75%酒精棉簽擦凈。 【 手術(shù)準(zhǔn)備 】 1平臥位，或頭低臂部高位； 22.5%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮膚； 3用無菌巾遮蓋腹部，露出手術(shù)野，并罩大無菌單。 【 麻 醉 】 1局麻切口部位注射0.5%1%普魯卡因作局部浸潤麻醉； 2如遇有特殊情況可酌情選用其他麻醉方法。 【 手術(shù)步驟 】 1手術(shù)者應(yīng)戴帽子、口罩、刷手、穿無菌衣及戴手套； 2明確宮底高度； 3切口以選擇縱切口為宜，長度為23cm，產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口的上緣在宮底下二橫指； 4產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界

10、二橫指，即34cm處； 5尋找輸卵管要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，盡量減少受術(shù)者痛苦，可采取以下方法： （1）卵圓鉗取管法； （2）指板取管法； （3）吊勾取管法。 【 術(shù)中注意 】 1如有腸曲或大網(wǎng)膜遮蓋，可用卵圓鉗或紗布推開； 2如吊鉤提起時感覺太緊，可能勾住圓韌帶或卵巢韌帶，如太松可能勾住腸曲； 3結(jié)扎輸卵管方法：腹部近端包埋法； 4手術(shù)中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言語不當(dāng)對受術(shù)者引起不良刺激； 5尋找輸卵管時一定要看到傘端以免誤扎。 【 術(shù)后處理 】 1受術(shù)者應(yīng)住院休息，5天拆線； 2術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)診一次，以后結(jié)合防癌普查進(jìn)行隨訪； 3隨訪內(nèi)容：手術(shù)效果、一般癥狀、月

11、經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術(shù)切口及盆腔檢查以及其它有關(guān)器官的檢查。 胎頭吸引術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦有心臟病、妊娠高血壓綜合征等合并癥、胎兒窘迫； 2第二產(chǎn)程延長； 3疤痕子宮。 【 禁忌證 】 1面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用； 2宮口未開全或接近開全、胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平以下禁用； 3胎膜未破禁用。 【 手術(shù)步驟 】 1體位：膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱； 2作陰道檢查：再次了解子宮頸口是否完全或接近完全擴(kuò)張；胎頭雙頂徑是否已達(dá)坐骨棘水平以下，胎膜已破否； 3會陰切開：會陰過緊者、應(yīng)做會陰切開術(shù)； 4放置吸引器：將吸引器開口端外側(cè)涂以滑潤油，以左手食、中

12、指掌側(cè)撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端是否與胎頭緊密連接，有無陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有則應(yīng)推開； 5抽吸負(fù)壓達(dá)200毫米汞柱； 6牽吸引器：如為枕前位、當(dāng)陣縮屏氣時、則循自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)牽引、先向下，使胎頭俯屈。當(dāng)胎頭枕部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時、向牽引，使胎頭仰伸娩出； 7胎頭娩出時注意保護(hù)會陰。 【 注意事項(xiàng) 】 1吸引器安置正確。抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引； 2牽引時如有漏氣或脫落，應(yīng)查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應(yīng)改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)。一般不宜超過兩次； 3牽引時間不宜過長，以免影響胎

13、兒，一般以20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩為宜； 4術(shù)后應(yīng)檢查產(chǎn)道，如有損傷，應(yīng)立即縫合。胎吸助娩之新生兒應(yīng)密切觀察有無頭皮血腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應(yīng)及時處理； 5行胎吸術(shù)前要向家屬交待手術(shù)指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行。剖宮產(chǎn)術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道梗阻； 2頭盆不稱或相對頭盆不稱試產(chǎn)失??； 3宮縮乏力經(jīng)積極處理無效； 4胎盤早剝或前置胎盤出血多時； 5胎兒宮內(nèi)窘迫，短時間內(nèi)陰道不能分娩者； 6重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時； 7剖宮產(chǎn)史，尤其有體部切口史者或子宮激瘤剔除子宮有瘢痕； 8高齡初產(chǎn)婦，估計陰道分娩困難； 9胎兒珍貴，有難產(chǎn)史又無胎兒存活； 10臍帶脫垂

14、胎心好； 11妊娠合并糖尿病、腎炎、經(jīng)治療達(dá)36周后可考慮剖宮產(chǎn)；妊娠合并心臟病有心衰史； 12生殖道瘺管，子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后，外陰部癌腫。 【 禁忌證 】 1胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者； 2未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1按外科手術(shù)前常規(guī)備皮、留置尿管、配血查血型； 2向家屬交待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題并簽字； 3術(shù)前4小時禁食水、詢問麻醉藥過敏史； 4助產(chǎn)士做好接新生兒物品準(zhǔn)備；必要時請兒科醫(yī)生到手術(shù)室搶救新生兒； 【 手術(shù)步驟及注意事項(xiàng) 】 1麻醉后術(shù)前聽胎心，常規(guī)肛查進(jìn)一步了解宮口開大及先露位置使術(shù)者做到心中有數(shù)； 2麻醉后產(chǎn)婦右臀墊高15避免仰臥位低血壓綜合征；

15、3常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充分暴露子宮下段及利娩出胎兒為準(zhǔn)； 4檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管； 5推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長1012cm，輕輕下推膀胱手指著力點(diǎn)在子宮壁上。 6切開子宮。子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管； 7娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先露胎方位高低，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應(yīng)沉著，動作輕而穩(wěn)，避免操之過急損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑，縮宮素10； 8處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；

16、9娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤是否完整； 10縫合子宮切口，以0號或I號腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密； 11縫合腹壁切口，關(guān)腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常，常規(guī)清點(diǎn)器械紗布； 12術(shù)后留置尿管，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染，鼓勵早期活動，早開奶。一、帶蒂漿膜下肌瘤摘除術(shù)【適應(yīng)證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生壓迫癥狀者。2. 肌瘤雖不大，但瘤蒂較長，可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)。3. 有并發(fā)癥如肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)?！窘勺C】1. 多發(fā)性子宮肌瘤，無保留子宮可能者。2. 宮頸病變，特別懷疑惡性病變者。3. 肌瘤有惡變傾向者。4. 急性盆腔炎癥。【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 重

17、點(diǎn)了解患者月經(jīng)、生育、有無子女以及對生育功能保留的要求。3. 宮頸刮片檢查癌細(xì)胞?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)切開腹壁。(2)探查肌瘤大小，與周圍臟器有無粘連，肌瘤與宮壁關(guān)系，子宮上有無另外的肌瘤，附件是否正常。(3)切斷瘤蒂：根據(jù)瘤蒂的粗細(xì)，以2把粗中彎血管鉗貼近子宮夾住瘤蒂，在兩鉗之間切斷，以1-0可吸收線間斷縫合。斷面以0號可吸收線連續(xù)縫合予以包埋，使?jié){膜面光滑。(4)縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 同一般婦科腹部手術(shù)后處理。2. 長期隨診，注意有無復(fù)發(fā)肌瘤。3. 抗生素預(yù)防感染。二、子宮肌瘤剔除術(shù)

18、【適應(yīng)證】1. 子宮肌瘤為原發(fā)不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)的主要原因之一，男女雙方檢查有生育可能者。2. 年輕患者，要求保留生育功能，而肌瘤數(shù)目不多者。【禁忌證】1. 懷疑肌瘤有惡變者。2. 合并急性感染者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 了解對生育的要求，夫婦雙方進(jìn)行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮能否保留的可能性。3. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)腹壁切開。(2)探查肌瘤大小、部位、深淺、數(shù)目，以決定手術(shù)方式。(3)切開覆蓋肌瘤的漿膜層于肌瘤表面血管較少、壁薄處切開漿膜。

19、如肌瘤不大，可做縱切口，以組織鉗分別夾持切口兩邊緣向外牽拉，肌瘤暴露，以雙爪鉗或組織鉗夾住瘤體，向外牽拉，以手指、刀柄或彎血管鉗，伸到漿膜下鈍性分離。如肌瘤較大，突出明顯，可做橫切口、橢圓形切口?；蛞越M織鉗夾住瘤體，圍繞瘤的周圍環(huán)行切開漿膜層，鈍銳分離，即將肌瘤自其底部剝出。子宮后壁的肌瘤，可在兩側(cè)輸卵管附著之間稍下部位，切開漿膜，剝出肌瘤。(4)縫合子宮切口肌瘤剝出后以1-0可吸收線，連續(xù)縫合12層，注意不留死腔。漿膜層以0號可吸收線連續(xù)褥式縫合，使之光滑。橫切口或環(huán)行切口縫合相同。(5)縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 同婦科一般腹部手術(shù)后處理。2. 應(yīng)長期隨診，注意有無復(fù)發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅(jiān)

20、持避孕1年。4. 術(shù)后加用抗生素以防感染。三、子宮頸肌瘤剔除術(shù)【適應(yīng)證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生壓迫癥狀者。突于陰道的宮頸肌瘤，亦可從陰道內(nèi)進(jìn)行剔除。2. 患者年輕，無子女，迫切希望保留生育功能者?！窘勺C】1. 懷疑肌瘤惡變者。2. 宮頸有嚴(yán)重病變者。3. 肌瘤較大或數(shù)目較多者。4. 雖無子女，但肌瘤大，數(shù)目多，子宮已無法保留者。5. 有急性感染者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 了解對生育的要求，夫婦雙方進(jìn)行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮能否保留的可能性。3. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞。4. 大的宮頸肌瘤，做好腸道消毒準(zhǔn)備?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉

21、、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)腹壁切開見腹壁切開及縫合。(2)探查肌瘤的部位(系起子宮頸前壁、后壁或側(cè)壁)、大小、數(shù)目及與子宮的關(guān)系，并了解與周圍臟器的關(guān)系。(3)剪開膀胱腹膜反折如肌瘤長在子宮頸前壁，先辨清覆蓋在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以彎血管鉗提起，做橫切口，向兩側(cè)延伸剪開達(dá)圓韌帶處。向下推開膀胱，并向兩側(cè)推揩直達(dá)瘤壁邊緣。(4)剝出腫瘤肌瘤與包膜分離后，以組織鉗夾持肌瘤，向上提拉，繼續(xù)向其底部分離，如粘連不重，肌瘤可完全剝出，如底部組織較多較緊，可用血管鉗夾住切斷。剝出時盡量不穿透宮頸黏膜。(5)閉合宮腔：肌瘤剝除后，檢查宮腔內(nèi)有無活動出血，確切處理后，

22、以2-0可吸收線或4-0絲線間斷或褥式縫合12層，閉合宮腔。(6)縫合膀胱腹膜反折，閉合宮腔后，檢查無滲血，以中號絲線縫合膀胱腹膜反折。(7)縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同婦科一般腹部手術(shù)后處理。2. 應(yīng)長期隨診，注意有無復(fù)發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅(jiān)持避孕1年。4. 術(shù)后加用抗生素以防感染。四、闊韌帶肌瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生壓迫癥狀。2. 肌瘤增長迅速，懷疑變性特別懷疑惡變者。必要時同時切除子宮。3. 年輕患者，需保留生育功能者?！窘勺C】1. 懷疑肌瘤惡變者。2. 宮頸有嚴(yán)重病變者。3. 肌瘤較大或數(shù)目較多者。4. 雖無子女，但肌瘤大，數(shù)目多，子宮已無法保留者。5. 有急性感染者。

23、【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 了解對生育的要求，夫婦雙方進(jìn)行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮能否保留的可能性。3. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞。4. 大的宮頸肌瘤，做好腸道消毒準(zhǔn)備?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)切開腹壁見腹壁切開及縫合。(2)探查肌瘤大小、部位，與子宮和宮頸的關(guān)系，子宮上有無肌瘤。辨認(rèn)輸尿管、圓韌帶的位置。(3)切斷、縫扎圓韌帶(如圓韌帶不影響肌瘤剝離，可不切斷)，打開闊韌帶前葉。以中彎血管鉗夾持闊韌帶邊緣，伸人手指，徐徐進(jìn)行剝離，使肌瘤與周圍組織分離。如肌瘤過大可再切開闊

24、韌帶后葉，同法剝離。(4)肌瘤突向下前方時，應(yīng)將膀胱腹膜反折打開，推開膀胱，手指伸入分離腫瘤周圍組織，近闊韌帶底部或近子宮處，剝離比較困難，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)后，以血管鉗鉗夾，貼近肌瘤側(cè)切斷并縫扎。肌瘤較大時，其血管相應(yīng)增粗，應(yīng)分別夾住、切斷、縫扎，以免撕斷出血。(5)縫合闊韌帶空腔肌瘤取出后，剪去多余的闊韌帶前后葉，以2-0可吸收線或中號絲線褥式或荷包縫合空腔，注意勿傷及血管或輸尿管。(6)縫合腹壁見腹壁切開及縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同婦科一般腹部手術(shù)后處理。2. 應(yīng)長期隨診，注意有無復(fù)發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅(jiān)持避孕1年。4. 術(shù)后加用抗生素以防感染。五、次全子宮切除術(shù)次全子宮切除術(shù)又稱部分子宮切除或陰

25、道上子宮切除術(shù)，手術(shù)切除子宮體，保留子宮頸。【適應(yīng)證】1. 子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤等，需要切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸。2. 子宮頸無嚴(yán)重病變，而患者一般情況欠佳，或有全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，不能支持較復(fù)雜的全子宮切除手術(shù)者，或有廣泛粘連，行全子宮切除手術(shù)有困難者?！窘勺C】1. 宮頸有嚴(yán)重病變，如非典型增生、重度糜爛或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查有可疑者，不宜保留宮頸。2. 子宮肌瘤惡變或有其他子宮惡性病變者。3. 急性盆腔炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 宮頸細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術(shù)前應(yīng)做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除

26、外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留?！静僮鞣椒俺绦颉?1.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)腹壁切開。(2)探查盆腔了解子宮、附件及與周圍臟器的關(guān)系。懷疑腫瘤惡變時，還應(yīng)探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網(wǎng)膜以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。探查完畢，以鹽水大紗布墊開腸管，置入拉開器，充分暴露手術(shù)野。(3)提拉子宮用2把帶齒血管鉗，沿宮角直達(dá)卵巢韌帶下方夾持子宮兩側(cè)，以做牽引。亦有將子宮托出腹腔進(jìn)行操作的。(4)處理圓韌帶以組織鉗提起圓韌帶，在距子宮附著點(diǎn)3cm處，用中彎血管鉗鉗夾，切斷，以7號絲線或1-0可吸收線貫穿縫合結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)端。(5)處理附件如不

27、保留卵巢，將子宮及輸卵管、卵巢向上向側(cè)方提拉，術(shù)者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起，避開血管，以3把粗中彎血管鉗，向外向內(nèi)，并排鉗夾住盆漏斗韌帶，鉗夾后檢查無其他組織，于第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶，用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側(cè)同法處理。如保留附件，用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷，用10號及7號絲線貫穿縫扎二道。(6)剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱于子宮側(cè)圓韌帶斷端處，在闊韌帶兩葉之間，插入鈍頭剪刀，沿子宮附著的邊緣，分離并剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，直達(dá)對側(cè)圓韌帶斷端下方闊韌帶處。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游離部分，剪開，并向兩側(cè)剪開達(dá)雙側(cè)圓韌帶斷

28、端處。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜間的疏松組織，向下及兩側(cè)鈍行剝離推開膀胱，達(dá)擬切除部分稍下，相當(dāng)子宮內(nèi)口略下，側(cè)邊達(dá)宮頸旁1cm。(7)分離及剪開闊韌帶后葉助手將子宮向前牽拉，貼近子宮剪開闊韌帶后葉達(dá)子宮骶骨韌帶附近，輕輕推開闊韌帶內(nèi)疏松組織，即可暴露出子宮動、靜脈。(8)處理子宮血管闊韌帶前后葉剪開后，暴露子宮動、靜脈。將子宮向上向一側(cè)提拉，以3把粗中彎血管鉗，于子宮峽部水平垂直鉗夾切斷子宮動、靜脈，斷端以10號絲線和7號絲線各做一道貫穿縫扎。對側(cè)同法處理。(9)切除子宮體左手將子宮提起，周圍墊好濕紗墊，于子宮內(nèi)口水平做楔形切除宮體，助手以組織鉗將宮頸殘端提起。宮

29、頸斷端用2. 5碘酒及75乙醇消毒后，用宮頸針穿1-0可吸收線做“8”字或間斷縫合。(10)縫合盆腔腹膜檢查清理宮頸斷端創(chuàng)面，止血后，從一側(cè)盆漏斗韌帶斷端開始，將腹膜提起，以1號絲線或3-0可吸收線做連續(xù)縫合，直達(dá)對側(cè)盆漏斗韌帶斷端，縫合時將各斷端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。(11)縫合腹壁。【注意事項(xiàng)】1. 同一般婦科腹部手術(shù)后處理。2. 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3. 定期進(jìn)行婦科病普查。六、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)【適應(yīng)證】1. 子宮肌瘤等良性疾病需要切除子宮，子宮頸有嚴(yán)重病變，或年齡較大的婦女。2. 早期子宮惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸原位癌及附件惡性腫瘤等。3. 盆腔炎性腫塊、結(jié)核性包塊等經(jīng)非手術(shù)治

30、療無效者。【禁忌證】1. 子宮肌瘤合并有宮頸癌b期以上者或較高期的子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術(shù)。2. 急性盆腔炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. . 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 宮頸細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術(shù)前應(yīng)做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術(shù)前3d，每日用消毒液清洗陰道?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)體位取仰臥位。2. 手術(shù)步驟(1)腹壁切開，探查盆腔，提拉子宮，處理圓韌帶、附件，剪開膀胱腹膜反折(推開膀胱較低，達(dá)子宮外口以下)，分離及剪開闊韌帶同子宮次全切除術(shù)。(2)

31、處理子宮骶骨韌帶助手將子宮向前提拉，以中彎血管鉗平子宮頸內(nèi)口處，鉗夾切斷子宮骶骨韌帶，以7號絲線縫扎。在兩斷端之間，打開子宮后壁腹膜，鈍性分離推開直腸，達(dá)宮頸外口以下，以兩手指觸摸，可在宮頸下方前后相遇。一部分患者骶韌帶窄薄，亦可不單獨(dú)處理，而與主韌帶一并處理。(3)處理主韌帶將膀胱直腸充分推開后，將子宮向上向側(cè)方牽拉，以有齒血管鉗緊貼宮頸進(jìn)行鉗夾切斷，7號絲線縫扎。對側(cè)同法處理。(4)切開陰道前壁，切除子宮提起子宮，以紗布墊圍繞子宮頸，在陰道前穹窿處橫切小口，自此沿穹窿環(huán)狀切斷陰道，子宮隨之切除。向陰道內(nèi)塞入紗布1塊，待術(shù)后自陰道取出。陰道斷端以4把組織鉗鉗夾牽引。(5)縫合陰道斷端陰道斷端

32、以25碘酒及75乙醇消毒，生理鹽水涂擦后，以1-0可吸收線連續(xù)鎖扣式縫合或“8”字間斷縫合。(6)縫合盆腔腹膜同本節(jié)五、次全子宮切除術(shù)。(7)縫合腹壁。(8)取出陰道紗布?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 同一般婦科腹部手術(shù)后處理。2. 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3. 陰道斷端出血全子宮切除術(shù)后2d，可能有少量陰道出血，多為術(shù)中殘留的陰道積血，不需處理。術(shù)后7d左右，由于縫線吸收和脫落，可發(fā)生局部少量滲血，多為淡紅或漿液性滲出，持續(xù)至23周逐漸減少而消失。若出血持續(xù)時間較長，應(yīng)注意有無感染，進(jìn)行檢查，根據(jù)情況處理。如術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生陰道活動性出血，應(yīng)立即進(jìn)行檢查，找出原因，如系斷端出血，可用紗布壓迫，如為活動性出血

33、，應(yīng)立即局部結(jié)扎或鉗夾止血，量多者應(yīng)重新打開腹腔止血。術(shù)后2周后突然大量出血，多因線結(jié)脫落或感染，斷端感染裂開者，可用碘仿紗布壓迫，如為盆腔血腫，必要時開腹止血。七、剝出肌瘤后子宮切除術(shù)【適應(yīng)證】1. 宮頸或子宮下段肌瘤較大，影響常規(guī)手術(shù)操作者。2. 肌瘤伸人闊韌帶影響手術(shù)操作者。【禁忌證】有急性炎癥時，應(yīng)控制后進(jìn)行?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. . 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 宮頸細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術(shù)前應(yīng)做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術(shù)前3d，每日用消毒液清洗陰道?！静僮鞣椒俺绦颉?. 腹壁切開。2. 切斷、縫扎圓韌帶同本節(jié)六、經(jīng)腹全

34、子宮切除術(shù)，但肌瘤位于子宮下段較大時，常將膀胱和圓韌帶展平，應(yīng)仔細(xì)辨清后處理。3. 切開膀胱腹膜反折，推開膀胱辨清膀胱腹膜反折界限后剪開，向兩側(cè)延伸，達(dá)圓韌帶斷端，推開膀胱。4. 切開腫瘤包膜于腫瘤最突出處、血管少的部位切口，伸人手指或刀柄，鈍性分離。繼續(xù)向兩側(cè)延長包膜切口，直至腫瘤大小寬度。5. 剝出腫瘤以血管鉗夾持肌瘤向外提拉，繼續(xù)向深部剝離，如層次清楚，剝離多無困難，至肌瘤基底部，遇有較緊組織，用血管鉗鉗夾切斷。6. 切除子宮腫瘤剝出后，子宮已恢復(fù)原有形狀，以組織鉗夾住空腔邊緣，或粗絲線簡單“8”字縫合后，切除子宮，按常規(guī)方法進(jìn)行。八、筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)【適應(yīng)證】1. 子宮肌瘤等良性疾病

35、需要切除子宮，子宮頸有嚴(yán)重病變，或年齡較大的婦女。2. 早期子宮惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸原位癌及附件惡性腫瘤等。3. 盆腔炎性腫塊、結(jié)核性包塊等經(jīng)非手術(shù)治療無效者?！窘勺C】1. 子宮肌瘤合并有宮頸癌b期以上者或較高期的子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術(shù)。2. 急性盆腔炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. . 同一般婦科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。2. 宮頸細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術(shù)前應(yīng)做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術(shù)前3d，每日用消毒液清洗陰道?！静僮鞣椒俺绦颉?. 自開腹至子宮動、靜脈切斷結(jié)扎同本節(jié)六、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。2. 在兩側(cè)子宮動、靜脈結(jié)扎殘端之間，宮骶韌帶上方橫行切開宮頸筋膜。向下分離筋膜，使宮頸后壁分離，兩側(cè)宮骶韌帶隨筋膜而下移。3. 同法處理宮頸前壁。此時宮頸前后壁與其前后筋膜已分開。4. 在已分離的前后筋膜之間緊貼宮頸側(cè)壁鉗夾、切斷兩側(cè)主韌帶，