改善生活方式,促進(jìn)銀屑病患者心身健康

1、銀屑病，遺傳和環(huán)境因素：治療思路銀屑病防治研究基金會(huì)1城 鄉(xiāng) 病 情 比 較 (1984)1 輕 中 重 例 數(shù) % 例 數(shù) % 例 數(shù) % 合計(jì) 城 3612 62.61 1730 29.99 427 7.40 5769 鄉(xiāng) 1094 63.49 478 27.74 151 8.76 1723 合計(jì) 4706 2208 578 74922 人們一直沒(méi)有放棄研制治療銀屑病新藥的努力，在藥物療效和安全性上企圖改善患者的健康。到21世紀(jì)，在研究銀屑病發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)其免疫應(yīng)答的特點(diǎn)應(yīng)用生物制劑治療銀屑病，初步發(fā)現(xiàn)該療法效果明顯，使人們認(rèn)為生物療法的光明前景已初顯端倪2。但不得不考慮，這些生物

2、制劑實(shí)際上仍是非特異性的，由于銀屑病發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性，其確切療效尚需進(jìn)一步考察，顯然也解決不了該病的根治問(wèn)題。3 國(guó)內(nèi)用生物制劑尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)，僅見(jiàn)朱可建等一篇報(bào)道3:在德國(guó)用basiliximab (抗IL-2受體CD25的單克隆抗體），治療2例銀屑病患者。結(jié)果1例治療6周無(wú)改善，另1例調(diào)整劑量治療6周明顯改善，但治療16周后，皮損又復(fù)發(fā)。 國(guó)外用此類藥較多的是針對(duì)抗腫瘤壞死因子（TNF-）的生物制劑包括：英利昔單抗（infliximab) 和依那西普（etanercept)。用此類藥治療銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎取得了可喜效果。但此類藥在上市后大量患者監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)有各類繼發(fā)的危險(xiǎn)，包括結(jié)核的播散、加重

3、心功能不全、超敏反應(yīng)、神經(jīng)損害和惡性腫瘤4。4 這些新的生物制劑仍是非特異性的，銀屑病的細(xì)胞免疫紊亂可能是其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，但僅針對(duì)其環(huán)節(jié)中的一各靶位進(jìn)行治療，對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的影響還是不明，特別是遠(yuǎn)期療效尚難預(yù)料，值得進(jìn)一步論證。 縱觀銀屑病藥物治療的歷史，我國(guó)從20世紀(jì)50年代 的芥子氣軟膏、普魯卡因封閉，60年代的白血寧到70代的乙亞胺、80年代的乙雙嗎啉，太多的藥物或因其療效不明顯，或因其不良反應(yīng)大而被淘汰，保留至今只有部分藥物在應(yīng)用?；仡欉^(guò)去當(dāng)一種藥物出現(xiàn)時(shí)，往往多強(qiáng)調(diào)其有利的一面，而忽視其不利的一面，因此必須提高警惕，慎重選擇用藥。5 眾所周知，銀屑病是多基因遺傳疾病，在未找到致病基

4、因之前是無(wú)法解決該病的根治問(wèn)題，一是國(guó)內(nèi)一些研究者正在為此努力5-7，但致病基因在短期難以找到，另一是目前基因療法最適用于由遺傳缺陷產(chǎn)生的單基因疾病，而且正在試驗(yàn)的基因治療大多數(shù)是針對(duì)各種腫瘤或感染性疾?。粚?duì)多基因疾病，還有更重要的，如高血壓、糖尿病等尚未解決，銀屑病可能還提不到日程。 而且患者的病情輕重不等，除一些少見(jiàn)的關(guān)節(jié)病性、膿皰性和紅皮病性外，絕大部分的尋常性銀屑病據(jù)我國(guó)學(xué)者8長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)有6種不同的類型：其中第一型最輕（不到10%），發(fā)作一次后多年不再?gòu)?fù)發(fā)；第6型最重（不到10%），每年發(fā)作，皮損廣泛；其余為中間型。患者的病情輕重與環(huán)境因素，但主要可能與遺傳背景有關(guān)，后者也是目前尚

5、不能解決的問(wèn)題。6 上世紀(jì)50年代以后，美國(guó)的衛(wèi)生世紀(jì)已進(jìn)入生活方式時(shí)代。盡管一些慢性病的臨床診治有了很大進(jìn)步，但在改進(jìn)患者的健康中，藥物所發(fā)揮作用已不再像過(guò)去對(duì)傳染病那么明顯（如梅毒用青霉素治療等）。而且用藥不當(dāng)，又會(huì)造成更多的負(fù)面影響（如藥物的毒副作用、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）。同樣，像銀屑病這樣的心身疾病，對(duì)其處理應(yīng)首先考慮患者的生活方式，強(qiáng)調(diào)自我照料的重要性，如合理飲食、戒煙限酒、堅(jiān)持鍛煉、堅(jiān)定信心、重視友誼、小心用藥等養(yǎng)生之道。 美國(guó)Pegano醫(yī)生提出銀屑病的自然療法（natural alternative for healing psoriasis)就很有參考價(jià)值9。7 Pegano

6、提出了發(fā)生銀屑病的假說(shuō): 腸道功能紊亂, 不能有效地完成屏障功能, 使一些“毒素”進(jìn)入血流和淋巴流, 這對(duì)患者是災(zāi)難性的。自然療法的目的是去除在體內(nèi)蓄積的“毒素”，和阻止其進(jìn)入，從而主張合理的飲食。另外，改善生活制度還包括凈化腸道、脊柱治療、物理療法、外用藥和正確思維等方面。盡管Pegano的假說(shuō)尚未充分證實(shí)，但其20多年的實(shí)踐，很多患者得到了康復(fù)，其處理的原則還是值得思考的。8 銀屑病作為多基因遺傳疾病，其遺傳度(率）在上海為63%10 ，長(zhǎng)春估計(jì)為38.21.2 48 1.2% 11，但都低于70%，所以環(huán)境因素在發(fā)病中也會(huì)有重要的作用。 社會(huì)環(huán)境能影響患者的病情，而病情又和患者的生活方式

7、有關(guān)。首先是患者的心理健康水平，據(jù)調(diào)查12發(fā)現(xiàn)，患者特別關(guān)注周圍對(duì)自身的評(píng)價(jià)，造成抑郁是主要的心理障礙。有作者13 探討家庭情境因素對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸的影響：家庭情境因素良好者（夫妻感情基礎(chǔ)好，關(guān)系和睦，家庭成員對(duì)患者理解、同情、關(guān)切，無(wú)不良生活習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)合理，居住條件好，對(duì)職業(yè)滿意等）的治愈率明顯高于家庭情境因素差者。說(shuō)明家庭的支持能減輕患者的心理的壓力，有利于疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸。9 有作者調(diào)查14，銀屑病患者的抑郁、焦慮、恐怖三項(xiàng)心理因子分值顯著高與對(duì)照組；生活事件，如學(xué)習(xí)壓力大、工作不適應(yīng)、夫妻不和、離婚、疾病、外傷等皆多于對(duì)照組。心理社會(huì)因素與患者關(guān)系密切，關(guān)鍵是要改善患者的社會(huì)環(huán)境和

8、心理承受能力，加強(qiáng)自我保健。 近年來(lái)很多研究15-17都闡明了，精神緊張和負(fù)性生活事件可誘發(fā)加重銀屑病，對(duì)這種臨床現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制的研究已證明有生理病理變化的物質(zhì)基礎(chǔ)，例如銀屑病患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低，皮損處神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)増強(qiáng)，特別是P物質(zhì)及其他神經(jīng)肽在銀屑病發(fā)病中的作用，值得深入研究，可為銀屑病的防治提供新的思路。 10 國(guó)內(nèi)有作者報(bào)告18-19，采用心理治療包括教育患者、個(gè)體心理治療、集體治療和生物反饋治療等取得顯著療效，改善了患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，降低了復(fù)發(fā)率，減少了治療用藥，患者的生活質(zhì)量得到了提高。以上國(guó)內(nèi)的調(diào)查研究與Pegano所強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是一致的，即患者的情緒在疾病康復(fù)過(guò)

9、程中是非常重要的一方面。 要戒煙限酒，這在我國(guó)調(diào)查中已證實(shí)銀屑病患者吸煙、嗜酒的數(shù)量與疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，吸煙、嗜酒在誘發(fā)和加重疾病中起一定的作用 20 11 按Pegano的假說(shuō)，合理的飲食是治療銀屑病的主要措施，符合一些疾病“藥療不如食療”的概念。當(dāng)然國(guó)外的生活條件、飲食習(xí)慣與我國(guó)有很多不同，不可能照搬Pegano推薦的食譜。Pegano肯定銀屑病患者應(yīng)吃75%堿性食物（水果和蔬菜），只吃25%酸性事物（肉類）。這一點(diǎn)對(duì)歐美人而言，食譜有了較大的變化，而在我國(guó)則變化不大。但要限制煎炸、油膩、鹽腌的 要注意增加飲水，每種食譜應(yīng)伴隨每日飲1.21.6升清潔水（不包括液體食物：湯、水果汁和茶）

10、。在每天沒(méi)有12次大便時(shí)，應(yīng)增加水果和蔬菜量，以及植物油和富含纖維素的食物。這一切幫助除去小腸中滯留的食糜，促進(jìn)食物正常通過(guò)胃腸道和及時(shí)排空。從進(jìn)食到排出沒(méi)有消化的食物殘?jiān)臅r(shí)間不應(yīng)超過(guò)2436小時(shí)，否則腸道殘留物由于腸道屏障功能紊亂而促進(jìn)“毒素”的形成和增加其進(jìn)入血流。簡(jiǎn)言之，銀屑病患者一定要矯正便秘。 12 至于吃何種食譜，不妨參考我國(guó)醫(yī)學(xué)專家洪昭光教授所推薦合理膳食的兩句話，第一句話是一、二、三、四、五，第二句話是紅、黃、綠、白、黑。一曰每天喝一袋牛奶；二曰250g300g碳水化合物；三曰三分高蛋白（肉、蛋、魚(yú)、雞鴨、豆腐之類）；四曰四句話：“有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽”；五

11、曰500g蔬菜和水果。紅為一天一個(gè)西紅柿；黃為紅黃色的蔬菜（胡蘿卜、西瓜、紅薯、老玉米、南瓜、紅辣椒）；綠為綠茶；白為燕麥粉；黑為黑木耳。對(duì)“發(fā)物”是否要忌口？所謂“發(fā)物”，是指使皮膚病加重的食物而言，由于有些患者對(duì)某種食物可能過(guò)敏，有可能誘發(fā)或加重銀屑病，如果患者已證明對(duì)某種食物過(guò)敏，當(dāng)然應(yīng)該避免再次食用。 13 除了要凈化腸道以外，清潔皮膚也是很重要的。有的專家說(shuō)，療養(yǎng)院、海濱浴場(chǎng)是銀屑病患者的“人間樂(lè)園”。陽(yáng)光、水浴對(duì)患者的皮膚病有很好的作用，而患者“既來(lái)之，則安之，自己完全不著急”，在舒適的環(huán)境中；心情舒暢，精神愉快，非常有利于疾病的康復(fù)。Pegano也建議，采用蒸汽浴凈化皮膚，以及在

12、新鮮空氣中從事體育活動(dòng)。國(guó)內(nèi)有的醫(yī)生21曾對(duì)銀屑病患者采用“運(yùn)動(dòng)出汗”的方法，對(duì)冬季型患者自秋末開(kāi)始每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)（如跑步）使身體微微出汗，有很好的療效，起到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和加重的效果。運(yùn)動(dòng)出汗為何有效，還不清楚，但銀屑病皮損處由于角化過(guò)度和角化不全阻塞了汗管而閉汗，可能對(duì)排出Pegano所提到的“毒素”不利。如果能出汗加上沐浴自然會(huì)起到輔助作用。 14 關(guān)于銀屑病的藥物治療問(wèn)題，除了特殊型以外，對(duì)尋常型銀屑病而言，我國(guó)的一些專家22提出了治療（包括用藥）的思路：如整體觀念、近期療效與遠(yuǎn)期療效并重，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和個(gè)體化（或分型論治）等原則；建議充分重視心理治療，包括科普教育、心理疏導(dǎo)、行為治療（生

13、物反饋等）以及使用安慰劑方法。對(duì)皮疹少而局限者可以外用藥，如焦油、地蒽酚、卡泊三醇或糖皮質(zhì)激素，對(duì)皮疹較多的重癥病例可慎重考慮使用系統(tǒng)藥物，如甲氨喋呤、維A酸類、光化學(xué)療法或與外用藥聯(lián)用。對(duì)發(fā)病與感染有關(guān)者，可選用抗生素。總之不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)藥物是治療銀屑病的唯一方法。“知識(shí)求醫(yī)，綠色治療”是對(duì)銀屑病治療應(yīng)遵循的方向。 15 最后，可以回顧銀屑病防治研究基金會(huì)在1998年曾著重論述到23：在當(dāng)前銀屑病防治研究工作中，要重新認(rèn)識(shí)“醫(yī)學(xué)目的”，以及長(zhǎng)期以來(lái)仍然存在的問(wèn)題，如醫(yī)務(wù)人員特別是門診工作繁忙時(shí)，缺少為患者咨詢提供時(shí)間，容易傾向追求近期療效，治療中一味重視藥物的作用，忽視社會(huì)心理效應(yīng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)和

14、加重，造成很大浪費(fèi)；患者盲目追求“根治”，亂投醫(yī)，濫用藥等。從而指出，銀屑病防治的出路在于普及銀屑病有關(guān)知識(shí)；推行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即強(qiáng)調(diào)照料，指導(dǎo)患者自我保?。ǜ纳粕罘绞剑┮詼p輕病情。這樣才能從總體上使我國(guó)銀屑病患者生活得更美好。 16 參 考 文 獻(xiàn)1、全國(guó)銀屑病調(diào)查組，全國(guó)1984年銀屑病流行調(diào)查報(bào)告，中華皮膚科雜志，1986，19（5）：253-2612、鄭 敏，銀屑病是細(xì)胞免疫介導(dǎo)性疾?。恐腥A皮膚科雜志，2002，35（2）：85-873、朱可建，Ulrich Mrowietz, 鄭 敏，抗CD25單克隆抗體治療銀屑病的初步觀察，中華皮膚科雜志，2001，34（2）：1254、邵長(zhǎng)庚，

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17、 徐 蘭， 社會(huì)心理因素對(duì)銀屑病影響的研究, 中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志, 2002, 18 (2)：141-142 15、王英杰，精神神經(jīng)因素與銀屑病的相關(guān)性研究進(jìn)展，中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2001，17（2）：120-121 16、楊雪琴，李鈾，王毅俠，等，銀屑病患者的心率變異性研究，中華皮膚科雜志，1997，30（2）：115-117 17、王毅俠，楊雪琴，李士蔭，等，銀屑病患者表皮角質(zhì)形成細(xì)胞中神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體的研究，中華皮膚科雜志，2000，33（6）：413-414 18、田洪青，路 麒，王 霞，心理治療尋常性銀屑病療效觀察，中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2001，15（4）：246-24718 19、楊雪琴，李 鈾，楊 光，等，生物反饋放松訓(xùn)練改善銀屑病患者自主