肱骨骨折課件

1、肱骨髁上骨折阜南縣中醫(yī)院針灸推拿科常孝新主任學習目標了解骨折的基本定義及常用正復手法掌握肱骨髁上骨折的相關概述、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及診斷了解肱骨髁上骨折的治療方法以及與肘關節(jié)脫位的鑒別要點骨折的定義： 骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷治療骨折的原則： 正復 固定 功能鍛煉 正復手法（2）拔伸牽引 主要是克服肌肉拉力，矯正重疊移位，恢復肢體長度。照“欲合先離，離而復合”的原則，牽引用力根據(jù)小兒、老年人及女性患者而分。正復手法（3）旋轉屈伸 主要是矯正骨折斷端間成角畸形?？拷P節(jié)附近的骨折容易發(fā)生成角畸形，這是因為短小的近關節(jié)側的骨折段受單一方向的肌肉牽拉過緊所致。正復手法（4）提按端擠：用于矯

2、正前后側移位和內外側移位正復手法（5）搖擺觸碰： 經過以上手法，一般骨折基本復位，但橫斷、鋸齒型骨折仍有裂隙，為使骨折端緊密接觸，增加穩(wěn)定性。正復手法（7）夾擠分骨： 用于矯正兩骨并列部位的骨折，骨折段因受骨間膜或骨間肌的牽拉而呈相互靠攏的側方移位。提按端擠：1.適應癥和作用： 用于矯正前后側移位和內外側移位正復手法（8）折頂回旋 肌肉發(fā)達者的橫斷或鋸齒形骨折患者只靠牽引力不能完全矯正其重疊移位時，可改用折頂手法。加大骨折端原有的成角概 述肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內外兩髁之上2厘米松質骨與堅質

3、骨交界處。該處前后扁薄而內外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關系。 肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90度時，構成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一條直線上。此關系有助于鑒別診斷。 肱骨下端有肱動靜脈和正中神經尺橈神經通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經。概 述 病 因肱骨髁上骨折間接暴力交通事故生活傷運動傷1.伸直型：最多見，占90以上。跌倒時，肘關節(jié)呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經前臂傳導至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側端向前移動，遠側端向后移動。骨折線方向由后上至前下方

4、斜形經過。（如圖1）移位嚴重者，骨折近側端長損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側端引起神經損傷多為正中神經、橈神經。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型（1）尺偏型 ：外力自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠側端向尺側和后側移位。內側骨質可能部分被壓縮，外側骨膜有時尚完整。此類骨折的內移和內翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內翻畸形骨折分型2.屈曲型 ：較少見。多系肘關節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側段向前移位，近側段骨

5、端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發(fā)生血管、神經損傷。骨折分型肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機制跌倒時手掌著地跌倒時肘關節(jié)后方著地遠折端向后向上向前向上近折端向前向下向下向后并發(fā)癥易損傷神經、血管不易損傷神經、血管肘部腫脹(多較明顯)肘部劇痛、活動受限髁上部位壓痛明顯可觸及骨擦感和反?；顒?臨床表現(xiàn) 伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關系正常。 屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形

6、成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。 臨床表現(xiàn)鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關節(jié)脫位肘關節(jié)部分活動肘關節(jié)不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標志有變化上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮診 斷1.有明顯外傷史，且多見于學齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反常活動。 3.肘關節(jié)骨性標志肘后三角關系正常時，關節(jié)正側位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應常規(guī)檢查有無正中神經和尺神經、橈神經損傷。傷后或復位后應注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.“5P征”劇烈疼痛 橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹Pain

7、PulselessPallorParesthesiaParalysis影像學檢查常規(guī)正、側位X線片即可確診及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。 屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。 粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為型和型。 經典案例 治療前治療后經典案例 治療前治療后治 療石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制動，直至腫脹消退。23周后開始主動活動。應告知患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移

8、位，應及時處理。手法復位超關節(jié)小夾板固定術后應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。現(xiàn)場演示整復手法： 以伸直型尺偏型為例，患者坐位，一助手握住患兒上臂，另一助手握住患兒前臂，兩助手對抗持續(xù)牽引，糾正重疊移位。 牽引要領：直-屈 屈-直 壓棉墊放置方法，靈活運用，畸形可通過放正確棉墊矯正。手術治療（了解）1.疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的

9、治療，護理工作應注意動作輕柔準確，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，使疼痛減低到最低限度。2.患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意夾板的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染夾板。觀察和檢查夾板邊緣及未包夾板的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。術后護理（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復粗暴做屈伸肘關節(jié)。（3）適當?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進腫脹消退、刺

10、激骨痂生長 、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當?shù)腻憻?。功能鍛煉應該遵循循序漸進的原則。當然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發(fā)生意外事故。3.功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好的配合。（1）術后當日，即可以做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持300-500次練習握拳活動適宜；第2天增加腕關節(jié)屈伸活動,患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關節(jié)屈伸活動和

11、旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。術后護理4.飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質、少脂肪、維生素充足、鈣質豐富、清淡易消化的飲食。每天的蛋白質攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。5.出院指導：定期門診復查，堅持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關節(jié)，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節(jié)活動恢復不佳。術后護理并發(fā)癥 Volkm

12、ann缺血性肌攣縮 是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側進行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側皮膚紅腫，張力大且有嚴重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現(xiàn)典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內收、掌指關節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。處理方法：一旦診斷明確，應緊急處理。早期：應爭取時間改善患肢血運，盡早去除外固定物或敷料，適當伸直屈曲的關節(jié)，毫不顧惜骨折對位。如仍

13、不能改善血運時，則應即刻行減壓及探查手術(應力爭在本癥發(fā)生68小時內施行)。術中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應的治療。嚴禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術治療為主。應根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩(wěn)定后(至少半年1年后)，可行矯形及功能重建手術。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關節(jié)固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉位等。還有神經松解，如正中神經和尺神經同時無功能存在，可用尺神經修復正中神經。 肘

14、內翻 為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達50%。由于內側皮質壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復很難恢復正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠骨折段內傾和旋轉移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內側骨痂多，連接早，外側情況相反，內、外側愈合速度懸殊使遠段內傾進一步加大。并發(fā)癥預防措施：(1)閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利復位因素；(3)骨折復位7-10天換伸肘位夾板，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；(4)輕度肘內翻無須處理，肘內翻 15畸形明顯者可行髁上截骨矯形。 神經損傷 肱骨髁上骨折并發(fā)神經損傷比較多見，發(fā)生率為5%19%。大多數(shù)損傷胃神經傳導功能障礙或軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內可自然恢復，神經斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經。正中神經損傷引起運動障礙常局限于掌側骨間神經支配的肌肉，主