自然分娩與產(chǎn)程管理知識(shí)

1、自然分娩與產(chǎn)程管理主 要 內(nèi) 容中國(guó)產(chǎn)科現(xiàn)狀自然分娩產(chǎn)程管理-睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與處理 中國(guó)產(chǎn)科現(xiàn)狀高剖宮產(chǎn)率高側(cè)切率高出生缺陷率產(chǎn)時(shí)新理念產(chǎn)時(shí)模式改變：變干預(yù)為手段的模式向以母嬰安全、健康為主體的模式轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)對(duì)產(chǎn)婦提供生理、心理、環(huán)境等的人性化、個(gè)體化等導(dǎo)樂服務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士平等和諧互相溝通助產(chǎn)士在自然分娩中占主導(dǎo)作用 提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率 自然分娩的安全保障導(dǎo)樂分娩家人陪伴好的團(tuán)隊(duì)（助產(chǎn)士、醫(yī)生）良好的氛圍定期培訓(xùn)，接受和運(yùn)用新知識(shí)新技術(shù)產(chǎn)程管理 自然分娩的產(chǎn)程管理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第四產(chǎn)程 產(chǎn) 程： 正常產(chǎn)程：來源于對(duì)自然分娩的觀察 臨產(chǎn)起點(diǎn)？ 潛

2、伏期-臨產(chǎn)前期不容易區(qū)分 活躍期定義不明：3， 4 ， 5 ，6？ 第二產(chǎn)程時(shí)間：1， 2， 3？ 問題一臨產(chǎn)- 一個(gè)最多的誤診沒有客觀指標(biāo)進(jìn)行性的宮頸擴(kuò)張：擴(kuò)張到多少？可以停止（不是延長(zhǎng)！）問 題 二？活躍期的起點(diǎn)？ 產(chǎn)程：一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念 產(chǎn)程是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念，而不是一個(gè)機(jī)械的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。 目前臨床上應(yīng)用的權(quán)威性的正常產(chǎn)程的定義是在1950年代建立的，是根據(jù)對(duì)五百例“正常產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程”的回顧性總結(jié)得到的一個(gè)臨床參數(shù)。 活躍期的時(shí)間：進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，正常產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后的時(shí)間跨度比50年前的定義時(shí)間要長(zhǎng)一些，據(jù)一個(gè)對(duì)1329例初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程時(shí)間觀察，自宮口開大4到開全的時(shí)間

3、平均時(shí)間為5.5小時(shí)，平均擴(kuò)張速度為1.1/h。而在另一項(xiàng)觀察研究中發(fā)現(xiàn)， 正常產(chǎn)婦在宮口開大7前經(jīng)常會(huì)有超過2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間宮口并不擴(kuò)張（傳統(tǒng)定義上認(rèn)為的停滯）。而胎兒在第二產(chǎn)程的下降過程也比傳統(tǒng)的定義需要更長(zhǎng)的 時(shí)間。也曾有過一定時(shí)間的規(guī)律宮縮而后又消失的初產(chǎn)婦。這對(duì)于權(quán)威的產(chǎn)程時(shí)間性提出了質(zhì)疑。 問 題 三： 宮口開全產(chǎn)婦就要用力2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)來源：中華婦產(chǎn)科雜志第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)：指規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，簡(jiǎn)歇5-6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥品不能抑制宮縮。第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)時(shí)間的確定比較困難臨產(chǎn)時(shí)間的確

4、定過早導(dǎo)致過早過多干預(yù)第一產(chǎn)程概念第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即宮口開全。第一產(chǎn)程潛伏期：從臨產(chǎn)開始至宮口開6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢 活躍期：一宮口擴(kuò)張6cm為標(biāo)志，宮口擴(kuò)張速度較快第一產(chǎn)程潛伏期只要胎心監(jiān)測(cè)正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴(kuò)張6cm為起點(diǎn)活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征破膜后至少給予縮宮素靜滴12-18h方可診斷為引產(chǎn)失敗對(duì)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的理

5、解宮口開大6cm前不要過多干預(yù)，但應(yīng)注意嚴(yán)密觀察潛伏期比過去長(zhǎng)，更要加強(qiáng)觀察和護(hù)理活躍期末無減速期，宮口擴(kuò)張速度可低至0.5cm/h和祖國(guó)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)不謀而合第 二 產(chǎn) 程第二產(chǎn)程延長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過4個(gè)小時(shí)，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個(gè)小時(shí)，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；第 二 產(chǎn) 程第二產(chǎn)程延長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2）經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3個(gè)小時(shí)，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過2個(gè)小時(shí)，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)

6、）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；第 二 產(chǎn) 程由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)是必要的當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位第 二 產(chǎn) 程 臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變：歸納為3點(diǎn)最大的變化：（1）宮口還沒有擴(kuò)張至6cm，不能認(rèn)為產(chǎn)婦已進(jìn)入了活躍期。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，宮口擴(kuò)張到何種程度算是進(jìn)入活躍期非常重要，可減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)，改善母胎結(jié)局。活躍期的起點(diǎn)：Fr

7、iedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為4 cm，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為6cm。（2）正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至0.5cm/h。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士來說，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴(kuò)張速度非常重要，以便更好地管理產(chǎn)程，準(zhǔn)確診斷活躍期的延長(zhǎng)或停滯，可減少不良分娩結(jié)局?；钴S期宮口擴(kuò)張速度：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可低至1.2cm/h；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可低至0.5cm/h。（3）應(yīng)用硬脊膜外阻滯的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程可長(zhǎng)達(dá)4h。第二產(chǎn)程時(shí)限：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過3h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過2h；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3 h。第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出至胎盤娩出為止的一段時(shí)

8、間，需要十幾分鐘，這時(shí)整個(gè)分娩過程也就結(jié)束了注意事項(xiàng)斷臍有控制的牽拉臍帶觀察胎盤剝離跡象胎盤粘連和植入第四產(chǎn)程的精細(xì)管理探討第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、排尿時(shí)間、母乳喂養(yǎng)成功率以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度的影響第四產(chǎn)程并不屬于分娩過程，是分娩結(jié)束后向產(chǎn)褥期過渡的過程。一般指胎盤娩出后2小時(shí)的這段時(shí)間。在第四產(chǎn)程進(jìn)行精細(xì)化管理對(duì)預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，減少孕產(chǎn)婦的死亡率及早期親子關(guān)系的建立1有著重要意義。評(píng)估 為保證母嬰的安全，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的管理是非常重要的。胎盤娩出后，護(hù)理人員首先要針對(duì)產(chǎn)婦在第四產(chǎn)程（產(chǎn)后2小時(shí)）的生理變化，心理需求以及營(yíng)養(yǎng)、水分、休息等方面完成一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估生理變化：生殖器官的

9、變化：胎兒胎盤娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤剝離面血管迅速閉合。子宮下端變軟，宮口松弛，充血，易裂傷或血腫形成。血管系統(tǒng)的變化：胎盤娩出后，由于子宮縮復(fù)和胎盤循環(huán)的停止，大量的血液從子宮流入體循環(huán)，同時(shí)妊娠期過多的組織間液回吸收，使體循環(huán)血容量增加2，另外，腹壓突然下降，使大量的血液淤積在腹腔內(nèi)，加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起心力衰竭。消化系統(tǒng)的變化：胃液中鹽酸分泌的減少，胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱易發(fā)生腸脹氣及便秘評(píng)估泌尿系統(tǒng)的變化：分娩過程中，因膀胱受壓，導(dǎo)致黏膜水腫、充血及肌張力降低，易發(fā)生尿儲(chǔ)留。心理變化：分娩疼痛及會(huì)陰傷口疼痛給產(chǎn)婦帶來緊張與恐懼，導(dǎo)致心理上的應(yīng)激增強(qiáng)，易造成心理不平衡胎兒娩出后生

10、理上的排空會(huì)造成產(chǎn)婦的心理空虛由于產(chǎn)婦對(duì)即將承擔(dān)的母親角色及家庭關(guān)系的改變不適應(yīng)，易造成心理的脆弱及不穩(wěn)定，評(píng)估分娩結(jié)束后對(duì)丈夫注意力轉(zhuǎn)移到新生兒而感到失落，對(duì)嬰兒外貌、性別等與想象不吻合的失望，產(chǎn)婦分娩結(jié)束后會(huì)對(duì)現(xiàn)實(shí)中母親要承擔(dān)的太多責(zé)任而感到恐懼。營(yíng)養(yǎng)、水分及休息的需求 產(chǎn)婦因分娩時(shí)能量的消耗以及體液的大量流失，產(chǎn)后會(huì)感到口渴、乏力 管理要領(lǐng)胎盤娩出后必須要詳細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整胎盤娩出后，應(yīng)檢查有無活動(dòng)性出血胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、宮頸有無裂傷及側(cè)切傷口有無延裂，有無血腫形成胎盤娩出后，腹部放置外包毛巾的加熱后的食鹽加壓，避免短時(shí)間內(nèi)心臟負(fù)荷過重，并起到促進(jìn)子宮收縮的作用。胎盤娩出后，立即進(jìn)行生命體征的測(cè)量胎盤娩出后每隔15分鐘監(jiān)測(cè)一次脈搏、呼吸、血壓并記錄管理要領(lǐng)新生兒護(hù)理：第四產(chǎn)程新生兒也易發(fā)生病情變化，做好新生兒的護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒有無異常變化也很重要。指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食產(chǎn) 程 中 的 人 文 關(guān) 懷給與病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的語(yǔ)言、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗(yàn)醫(yī)學(xué)不僅是治療，而更需要關(guān)懷和照料精細(xì)化管理開展精細(xì)化護(hù)理以來，我們?cè)O(shè)計(jì)使用了記錄第四產(chǎn)程的精細(xì)化管理結(jié)果的表格。見表2我們的希望新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）專家組成員：楊慧霞（北京