2022醫(yī)學(xué)課件兒科急腹癥

1、小兒急腹癥 第一頁，共三十頁。小兒急腹癥 小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,根本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。第二頁，共三十頁。一病史 1、腹痛的起病方式 假設(shè)患兒病前無任何病癥而突然發(fā)作瀕死樣爆發(fā)性腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。 假設(shè)腹痛起病迅速-開始中度嚴(yán)重而很快惡化-考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。 漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。 第三頁，共三十頁。 2、 腹痛性質(zhì) 持續(xù)性疼痛，多為炎性病變

2、引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。 陣發(fā)性疼痛 多為梗阻病變引起，常見有腸套迭、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。 第四頁，共三十頁。 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。 疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉俊＜毙躁@尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。第五頁，共三十頁。3、 食欲不振，惡心及嘔吐 食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見病癥。兒童此消化道病癥較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些病癥的特征對獲得正確的診斷有很大價值。 第六頁，共

3、三十頁。 4、 腹瀉、便秘 在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。假設(shè)能十分肯定患兒在24-48小時內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。假設(shè)無嘔吐及無腹脹，那么腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個主要病癥。第七頁，共三十頁。二、 體格檢查 檢查注意點(diǎn) 1、爭取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。 2、 使用鎮(zhèn)靜劑。對完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑不能使用鎮(zhèn)痛藥，待患兒安靜后檢查。 第八頁，共三十頁。 3、 檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地

4、、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反響。 4、 反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)屢次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。第九頁，共三十頁。小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。第十頁，共三十頁。小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。6、左

5、下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。第十一頁，共三十頁。從年齡看腹痛新生兒先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦不含膽汁肥厚型幽門狹窄，含膽汁腸旋轉(zhuǎn)不良。 第十二頁，共三十頁。從年齡看腹痛812月肥胖者突發(fā)哭鬧腸套疊。23歲陣發(fā)哭鬧嘔吐粘連梗阻或嵌疝。45歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖

6、類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣第十三頁，共三十頁。X線檢查為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。第十四頁，共三十頁。B超檢查B超具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。

7、但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。第十五頁，共三十頁。CT疑心肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應(yīng)用。 第十六頁，共三十頁。兒內(nèi)科疾病 腹內(nèi)疾病急性胃炎、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。 第十七頁，共三十頁。腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道感染、扁桃體炎

8、、大葉性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、變態(tài)反響性疾病過敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘、神經(jīng)系統(tǒng)疾肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇、代謝性疾病低血糖癥、尿毒癥、卟啉病、傳染病傷寒、流行性腦脊髓膜炎以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等 第十八頁，共三十頁。兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。 第十九頁，共三十頁。四、 外科急腹癥的診斷線索 1 任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至

9、被否認(rèn)為止。 2 疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時疼痛常出現(xiàn)于 嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。 3 腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。第二十頁，共三十頁。 4 腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。 5 腹部有腸型及腫塊。 6 腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。第二十一頁，共三十頁。嬰幼兒闌尾炎1012歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因?yàn)橐坏┒氯讐木掖┛?，?yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見病癥，多大

10、于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)病癥，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點(diǎn)比*高，有腹肌緊張如無緊張可以摸到髂動脈搏動。第二十二頁，共三十頁。嬰幼兒闌尾炎要重復(fù)檢查就診時，查血后，入院后，三次一致，可以確認(rèn)，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10水合氯醛口服，1歲810ml每次，3歲1215ml每次。查體看：淺層腸形有無，中層腹膜刺激征，深層深壓痛。指檢可以

11、在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。 第二十三頁，共三十頁。腸套疊80小于2歲的肥胖兒，410月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。*多為憩室腫瘤息肉等?；孛ば投嘁娬?0。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時有數(shù)分鐘隨病程進(jìn)展有變化，有間歇期，2060分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁胃液膽汁糞水漸近過程，病後46小時有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，冷淡而不被重視。第二十四頁，共三十頁。腸套疊查體：左手托右腰，右手按右

12、側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。病情開展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或開塞露使用以盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對腸套疊也有重要義，96.7，銅線征，靶環(huán)征。對以休克，便血，嗜睡為主要表現(xiàn)者要小心，勿漏，特別是無痛性腸套疊。Fevre公式：1陣發(fā)腹痛加腹塊腸套疊2陣發(fā)腹痛加嘔吐加直腸內(nèi)血便腸套疊3陣發(fā)腹痛加X線透視有套疊陰影腸套疊。價值較大。 第二十五頁，共三十頁。小兒急腹癥的治療原那么一、保守療法凡發(fā)病不到4小時，診斷不清，需行保守觀察。(一) 臨床觀察腹痛是否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無排氣排便，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進(jìn)行比照

13、，假設(shè)病情有進(jìn)展，應(yīng)作好手術(shù)準(zhǔn)備。第二十六頁，共三十頁。(二) 治療措施1、定時測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時用生理鹽水1015毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。第二十七頁，共三十頁。 手術(shù)(一) 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。(二) 休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無好轉(zhuǎn)，急需開腹探查，同時繼續(xù)搶救。(三) 腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高。(四) 氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。(五) 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓痛伴腹肌緊張。(六) X線平片顯示小腸脹氣加重，張力增高；結(jié)腸內(nèi)無氣，說明腸梗阻加重 第二十八頁，共三十頁。 謝謝第