2022醫(yī)學(xué)課件兒童肺動脈高壓的特點2012

1、傅立軍上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒肺動脈高壓的特點第一頁，共四十六頁。兒童肺高壓的病理、病理生理及發(fā)病機(jī)制與成人患者類似。兒童并不是成人的“縮影，兒童時期肺和肺血管仍處于發(fā)育階段，其病理改變、流行病學(xué)特點及臨床表現(xiàn)以及對藥物治療的反響與成人患者也不盡相同。兒童肺高壓第二頁，共四十六頁。 mPAP 25 mmHgPCWP/LAP/LVEDP 15 mm HgPVRI 3 Wood unitsm兒童肺動脈高壓的定義第三頁，共四十六頁。例外情況之一mPAP3.0 woods U.m2mPAP=PVRCO + PCWP第四頁，共四十六頁。例外情況之二mPAP25mmHg; PVRI3.0

2、 woods U.m2肺動脈高壓？mPAP=PVRCO + PCWP第五頁，共四十六頁。兒童肺高壓的病因第六頁，共四十六頁。支氣管肺泡發(fā)育不良第七頁，共四十六頁。兒童肺高壓的分類Panama2022)Pulmonary Circulation, 2022,1(2):286-298第八頁，共四十六頁。兒童肺高壓的分類Panama2022)第九頁，共四十六頁。兒童肺高壓的流行病學(xué)資料患病率：法國注冊資料估計：3.7 /百萬兒童英國注冊資料估計：5.0 /百萬兒童發(fā)病率：英國注冊資料估計：兒童IPAH 0.48/百萬/年第十頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的病因分析第十一頁，共四十六頁。特發(fā)性PAH:

3、 生存率未經(jīng)治療 兒童患者生存率較低Adult median survival: 2.8 years (n=194)Pediatric median survival: 0.8 years(n=16)02040608010000.511.522.533.544.55Years of Follow-up% SurvivalDAlonzo, et al. Ann Internal Med 1991 (n=194)68%48%34%第十二頁，共四十六頁。TOPP (Tracking Outcomes and Practice in Pediatric Pulmonary Hypertension)

4、registry2022 ;379:537-546 第十三頁，共四十六頁。TOPP研究2022年1月2022年2月旨在研究兒童和青少年肺高壓的自然史、診斷和治療 31個中心20個國家第十四頁，共四十六頁。TOPP研究2022年1月2022年2月第4、5大類PH只有3例13%的患者有染色體異常，其中最常見為21三體綜合征 第十五頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十六頁。兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)REVEAL研究兒童資料Barst RJ，McGoon MD，Elliott, CG，et al. (Circulation. 2022;125:113-122.)第十七頁，共四十六頁。

5、影響確診后存活時間的唯一變量：確診時的年齡大小。與生存時間縮短相關(guān)的入選時的變量：高的PVRI，低的體重z 值，F(xiàn)PAH。與生存時間延長相關(guān)的入選時的變量：急性肺血管擴(kuò)張試驗陽性，低的BNP水平。22例急性肺血管試驗陽性的患者，無論是采用高劑量CCBs單藥治療還是聯(lián)合治療，確診后5年無1例死亡。兒童肺動脈高壓的生存分析REVEAL研究兒童資料第十八頁，共四十六頁。兒童肺高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查較成人危險性更大。Carmosino等報道兒童肺高壓患者右心導(dǎo)管檢查嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率為1.4%。對于明顯右心功能不全的嬰幼兒患者，進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，易誘發(fā)肺高壓危象，一定要慎重。兒童肺高壓患

6、者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，通常需在全身麻醉下進(jìn)行，必須配備專門的小兒麻醉醫(yī)師和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，由有經(jīng)驗的小兒心臟科醫(yī)師進(jìn)行。右心導(dǎo)管檢查Carmosino MJ et al. Anesth Analg. 2007; 104:521527.第十九頁，共四十六頁。兒童肺高壓的急性肺血管擴(kuò)張試驗 TOPP研究中，89%行急性肺血管擴(kuò)張試驗。36%的患者為陽性。 Current response criteria are not suitable for patients with a post-tricuspid shuntEuropean Heart Journal 2022; 32, 3137314

7、637 children, 62 adults; 70 iPAH/HPAH, 29 PAH-CHD第二十頁，共四十六頁。例號用藥前用藥后試驗結(jié)果肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)170/48（57）82/59（69）3.070/48（53）78/55（64）3.07陰性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5陰性390/52（65）99/69（82）

8、2.3259/29（39）91/62（80）2.52陽性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7陰性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85陰性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53陰性7111/66（83）84/51（64）4.09113/66（84）85/52（66）4.18陰性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43陽性976/36（60）151/83（113）4.456/2

9、6（41）130/58（88）/陰性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/陰性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/陰性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/陰性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09陰性1464/46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55陽性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/陰

10、性IPAH:急性肺血管擴(kuò)張試驗 -傅立軍，周愛卿，郭穎等. 中華兒科雜志，2022,12第二十一頁，共四十六頁。兒童肺高壓患者的心肺功能評價6 min步行距離試驗WHO肺動脈高壓功能評級第二十二頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級Panama2022)第二十三頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級0-0.5yr)第二十四頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級0.5-1yr)第二十五頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級1-2yr)第二十六頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級2-5yr)第二十七頁，共四十六頁。兒童肺高壓的功能分級5-16yr)第二十八頁，共四十六頁。在兒童肺高壓的診斷和治療中，缺乏循

11、證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，如同20年前成人肺高壓領(lǐng)域。目前兒童肺高壓的診斷和治療，主要借鑒成人的經(jīng)驗。兒童肺高壓的診斷及治療第二十九頁，共四十六頁。ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension(2022)兒童肺高壓的診斷及治療第三十頁，共四十六頁。對于兒童患者，如果對于某種特異性治療有反響，其治療效果可能明顯好于成人患者，相反，如果對這種治療沒反響，其成活率往往低于成人患者。兒童肺高壓患者肺血管床的反響性很強(qiáng)，呼吸道感染如果不積極治療，可引起肺泡通氣/灌注失衡和低氧血癥，導(dǎo)致病情急劇惡化。兒童患者中

12、抗凝藥物的使用仍存在爭議，尤其是對于嬰幼兒。需權(quán)衡其利弊。抗凝劑選用阿斯匹林還是華發(fā)林也存在爭議。但對于明顯右心衰竭的患者，一般主張進(jìn)行抗凝治療。兒童PAH-治療 第三十一頁，共四十六頁。Idiopathic PAH in Children:Survival and Treatment Success with Chronic Oral CCB in Acute RespondersYears after DiagnosisEvent Free ProportionYung, et al. Circulation 2004第三十二頁，共四十六頁。Sildenafil 是這類藥中應(yīng)用最早的也是應(yīng)

13、用最多的，但目前在兒童患者中的資料有限。小樣本的臨床試驗說明，sildenafil 可改善兒童IPAH以及CHD-PAH患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，提高運(yùn)動耐量。有研究說明sildenafil對于提高運(yùn)動耐量有直接的量效關(guān)系。目前在兒童患者中尚沒有統(tǒng)一的劑量。 Vardenafil在成人患者中進(jìn)行了初步試驗，但在兒童患者中尚沒有應(yīng)用報道。5型磷酸二酯酶抑制劑第三十三頁，共四十六頁。內(nèi)皮素受體拮抗劑全可利在2歲以上的兒童中的應(yīng)用已得到了歐盟的許可。目前唯一得到許可在兒童患者中應(yīng)用的治療肺動脈高壓的藥物。 -06 July 2022該藥片32mg分散片，有兩道刻痕，可以將藥物4等分，該劑型特別適合于兒童

14、患者。第三十四頁，共四十六頁。開放性試驗，評價Bosentan在兒童肺高壓患者中的平安性和有效性以及合理的用藥劑量。第三十五頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。通過12周的治療，5/19患者WHO功能分級得到提高。僅1例患者病情惡化。另外13名患者病情穩(wěn)定。第三十七頁，共四十六頁。第三十八頁，共四十六頁。36名IPAH/FPAH，年齡2-12歲第三十九頁，共四十六頁。第四十頁，共四十六頁。前列環(huán)素類似物Barst等采用前列環(huán)素治療兒童嚴(yán)重的IPAH，4年的成活率到達(dá)90%，該研究還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素可改善IPAH患者血流動力學(xué)狀態(tài)和生活質(zhì)量。 皮下注射的曲前列環(huán)素 也是一種可能的選擇，但由于可

15、引起局部疼痛從而限制了其在兒童患者中的應(yīng)用。吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼兒難以掌握正確的吸入方法，因此對于一般的門診和住院兒童患者，應(yīng)用數(shù)量有限。但近年來在ICU患者中的應(yīng)用引起了重視。在先心病患者圍術(shù)期的肺高壓危象中，可替代iNO。第四十一頁，共四十六頁。目前在兒童肺高壓患者中進(jìn)行聯(lián)合治療的病例也在不斷增加，但缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。第四十二頁，共四十六頁。系列評估兒童肺高壓患者對于藥物的反響性很難預(yù)測，有些患者在用藥后病情明顯改善，而另外一些患者對藥物沒有反響性，并且急劇惡化，因此，對于兒童肺高壓患者需要密切觀察藥物的療效，及時調(diào)整治療方案。對于兒童肺高壓患

16、者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪工作，需要進(jìn)行系列性再評估，有時根據(jù)需要可重復(fù)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張試驗，對于長期應(yīng)用CCBs的患者尤為重要。第四十三頁，共四十六頁。EpoprostenolTreprostinilAdapted from ACCF/AHA 2022 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension Pulmonary Arterial HypertensionSupportive therapy: digitalis，diuretics, anticoagulation and oxygenAcute Vasodilator ResponsePositiveNegativeCCBERAs：BostenPDE-5 inhibitorProstanoidsFC/FC FC Not improveCombination therapy, Balloon atrial Septostomy, lung transplantationNot improveFC 第四十四頁，共四十