小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛個人體會-附病例分析(黃俊祥)

1、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛個人體會 附病例分析黃俊祥廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科術(shù)后疼痛的影響認(rèn)知功能（cognitive function）疲倦 (fatigue- energy)嗜睡(drowsiness)精神狀況(mental health)生理功能(physical functioning)心理功能(psychosocial functioning)恢復(fù)質(zhì)量(quality of recovery)生活質(zhì)量(quality of life)病人滿意度(patient satisfaction) 您一定知道我們對小兒術(shù)后疼痛的認(rèn)知傳統(tǒng)觀念現(xiàn)代積極的觀念小兒對疼痛無明顯反應(yīng)孕25周時，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育

2、不會留下傷害性記憶必須用積極的方法加以干預(yù)疼痛將直接影響患兒情感、活動能力的發(fā)育和發(fā)展我們對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的態(tài)度不做想做我們對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的態(tài)度想做事業(yè)理想工作熱情、興趣我們對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的態(tài)度不做醫(yī)療環(huán)境技術(shù)和知識系統(tǒng)社會環(huán)境效益風(fēng)險比小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)簡單安全有效 脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角上行傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷麻醉藥物小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法傷口局部浸潤全身并發(fā)癥少，可能影響傷口愈合1持續(xù)硬膜外、骶管并發(fā)癥多，易蓄積，中毒反應(yīng)2全身給藥途徑以口服、直腸或靜脈為主要途徑3小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法PCA 在對美國兒童醫(yī)院的多中心調(diào)查中，靜脈PCA是96%美國兒童醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

3、的首選以及標(biāo)準(zhǔn)疼痛治療方式,優(yōu)于其他疼痛治療方式4小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物 局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多 非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對乙酰氨基酚小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物阿片類藥與NSAIDs已廣泛用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛，是美國多中心兒童醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物方案中最主要用藥小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方法 沒有最好，只要更好！我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況PCA:舒芬太尼+凱紛選擇性作用于u1受體，強(qiáng)度嗎啡的1000倍，芬太尼的10倍起效快，10 min內(nèi)達(dá)高峰，半衰期短，持續(xù)輸注240 min后時量相關(guān)半衰期33.9min，且長時間用藥無蓄積脂溶性高，產(chǎn)生相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛程度，硬膜外用藥量比靜脈途徑大，因此舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛適

4、合靜脈給藥 強(qiáng)效前列腺素合成抑制劑，最主要優(yōu)點(diǎn)在于不抑制中樞舒芬太尼凱紛凱芬劑量是空白.設(shè)想：0.1-0.2mg/kg/h舒芬：0.02-0.05ug/kg/h.文獻(xiàn)較少序貫法：臨床常用測定半數(shù)有效量的方法：ED95，ED50舒芬序貫：0.02-0.025-0.03-0.035-0.04-0.045-0.05如何結(jié)合 凱芬一起 進(jìn)行序貫測量?我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況技術(shù)流程我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況我院開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 病史摘要：患兒女，5歲，17Kg，術(shù)前診斷“左側(cè)先天性肩胛骨高位癥”，擬氣管內(nèi)插管全麻下行“左高肩胛下移固定術(shù)”病例分析 病史

5、摘要：術(shù)前體格檢查：一般情況可，心、肺、腹未見明顯異常術(shù)前輔助檢查：術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、ECG、胸片未見明顯異常病例分析 病史摘要：既往史：患兒家屬訴患兒出生時“缺血缺氧性腦病”，外院治療時有“選擇性緘默癥”（具體不詳）病例分析 麻醉經(jīng)過入室后，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2麻醉誘導(dǎo)：異丙酚 35mg+芬太尼60g + 順苯-阿曲庫銨 3.0mg氣管內(nèi)插管：置入喉鏡挑起會厭可見部分聲門，第一次插管不順，約2min，退出喉鏡面罩加壓給氧后，壓迫環(huán)狀軟骨后，再次喉鏡挑起會厭可見大部分聲門，可順利插管，ID5.0，深度14.5cm插管后行動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管病例分析 麻醉經(jīng)過麻醉維持：

6、以3%七氟烷吸入維持，根據(jù)監(jiān)測生命體征調(diào)節(jié)揮發(fā)罐濃度手術(shù)過程：俯臥位，麻醉手術(shù)時間5h25min術(shù)中生命征平穩(wěn)，BP維持在78/42-95/52mmHg，HR維持在85-115次/分，SpO2維持在100%，PetCO2維持在30-35mmHg病例分析 麻醉經(jīng)過術(shù)畢，患兒BP95/52mmHg，HR115次/分，SpO2 100%，予芬太尼 20 g iv，接術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼0.5mg 配成100ml，速度2ml/h（約0.6ug/kg .h-1），單次沖擊劑量0.5ml，鎖定時間15min術(shù)中液體情況：術(shù)中出血約10ml，輸入4:1液30ml，勃脈力800ml，尿量300ml

7、病例分析 蘇醒經(jīng)過術(shù)畢，患兒改平臥位，發(fā)現(xiàn)上門牙松動，給予細(xì)線綁住松動牙齒，同時考慮以下頜為支點(diǎn)，體位原因可能致下頜關(guān)節(jié)脫位，請口腔科醫(yī)生會診，30min后口腔科醫(yī)生會診后確定無下頜關(guān)節(jié)脫位。送恢復(fù)室，囑復(fù)蘇醫(yī)生及護(hù)士拔管時注意松動的牙齒病例分析 蘇醒經(jīng)過入恢復(fù)室30min后患兒清醒，吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管及口腔后順利拔管，拔管后呼吸平穩(wěn)， SpO2維持在98%以上拔管1h15min后送返病房，送返病房前小兒睜眼，能做搖頭點(diǎn)頭應(yīng)答，向家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)及鎮(zhèn)痛泵的使用病例分析 搶救經(jīng)過5min后送回病房過床后，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)示HR64次/分，SpO2 85%，急請管床醫(yī)生1min后管床醫(yī)生到達(dá)病床，見心電監(jiān)護(hù)示心率55-58次/分，SpO2及BP未顯示，患兒間歇性張口呼吸，考慮呼吸道梗阻可能，立即托下頜，口腔吸引并面罩加壓給氧，同時胸外心臟按壓，請示骨外科主任并通知麻醉科病例分析 搶救經(jīng)過3min后麻醉科上級醫(yī)師到達(dá)病房指導(dǎo)搶救繼續(xù)面罩加壓給氧，經(jīng)鼻、口吸引，數(shù)次試行氣管內(nèi)插管未能成功，期間患兒HR約150次/分， SpO2